老年患者行腹腔镜下结直肠癌手术并发症的预防及处理

牛学瑞　张云昌　张叶广

我国结直肠癌每年新发病例约为13～16万[1]。腹腔镜下结直肠癌根治术已逐渐成为主流术式[2]。而对于年龄超过65岁的老年患者而言，腹腔镜术后并发症较多，甚至有部分患者因并发菌血症死亡[3]。为此，本文分析老年结直肠癌患者腹腔镜术后并发症发生情况，探讨防治措施。

1　资料与方法

2012年8月至2016年8月671例年龄≥65岁老年结直肠癌患者于我院接受腹腔镜下结直肠癌根治术，患者经术后病理组织学检查明确诊断[4]，肿瘤分期：0～Ⅰ期147例，Ⅱ～Ⅲ期524例。排除急诊手术、合并肛门周围切除术及合并其他恶性肿瘤者。患者年龄65～87岁，平均（69.28±4.39）岁，手术时间94～248 min，平均（126.37±29.48）min，术中出血量36～204 mL，平均（159.26±18.71）mL，17例中转开腹。

按照患者术后30 d内并发症发生情况，将未发生并发症或发生Ⅱ级以下并发症者纳入B组，将发生Ⅱ～Ⅴ级并发症者纳入A组（发生多种并发症者，以分级最高并发症计入），并发症分级参照2004版Clavien-Dindo标准[5]：Ⅰ级：偏离术后常规但无须干预，包括自限性切口血肿、无须使用抗生素的切口感染、术后疼痛等，属轻度并发症；Ⅱ级：需输血、全肠外营养等药物治疗的并发症，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、术后梗阻、出血、吻合口瘘、深静脉血栓等，属中度并发症；Ⅲ级：需手术干预或内镜介入的并发症，包括需经皮穿刺的血肿与腹腔内脓肿、需切开引流的感染及需床旁清创的切口感染等，属中度并发症；Ⅳ级：危及生命的并发症，需重症监护治疗，包括单器官衰竭、多器官衰竭等，属重度并发症；Ⅴ级：死亡。

以SPSS21.0进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

671例患者中，共有89例（103例次）患者发生并发症，并发症发生率为13.26%，其中24例为Ⅰ级并发症，65例为Ⅱ～Ⅳ级并发症（无多器官功能衰竭及死亡患者），患者术后并发症以肺部感染、切口感染、肠梗阻、腹腔感染为主，详见表1。

表1　89例发生术后并发症患者并发症分布（n）

A组与B组年龄、血红蛋白、手术时间、术中出血量、手术方式及中转开腹、合并糖尿病、合并心脏疾病、合并肺部疾病构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。多因素分析结果见表3，合并肺部疾病、术中出血量≥100 mL是影响老年结直肠癌患者腹腔镜术后并发症的独立危险因素（P＜0.05）。

表2　两组患者一般临床资料比较（n/%）

3　讨论

自20世纪90年代初腹腔镜被用于结直肠癌外科治疗以来，腹腔镜手术的安全性与有效性已被证实[6-8]。然而，对于老年患者而言，并发症的发生极有可能影响其恢复质量，甚至造成手术失败、患者死亡[9-10]，因此，探讨老年结直肠癌患者腹腔镜术后并发症的预防与处理，是每个外科医生必须面对的问题。

本研究中老年患者术后并发症发生率13.26%，与过往文献报道一致[11]，而这一数字在年轻患者中仅为7.4%[12]，进一步显现出预防与处理并发症的重要性。通过多因素分析，可以发现，合并肺部疾病与术中出血量≥100 mL是导致患者术后并发症发生风险急剧上升的独立危险因素，其危险度（OR）分别高达24.023、3.3.37，其原因主要由于腹腔镜手术往往难以避免带来腹内压力上升，继而导致膈肌上抬、胸腔压力增加、呼吸运动受到抑制，使患者出现肺顺应性下降改变，此时患者潮气量、功能残气量均明显下降[13]，造成肺泡死腔增多，最终造成通气与血流比例失调，呼吸系统功能严重下降；此外，术前合并肺部炎症者，手术造成的应激与炎性反应可加剧原有炎症状态，造成肺部感染[14]。一般而言，腹腔镜手术出血量均较低，但部分合并凝血功能障碍等其他出血因素者术中止血困难，导致术中组织血染、解剖层次不清，增加操作难度、延长手术、麻醉时间，影响患者恢复质量，也增加了术后感染的机会[15-16]。

针对伴发肺部疾病的患者，术前应完善肺功能改善治疗，待患者肺功能可耐受时方可择期行腹腔镜手术，同时注重手术适应证的谨慎判断，而术中操作建议控制气腹压力在11～15 mmHg范围内，并严密监测动脉血二氧化碳分压，术后严格排出腹腔内CO2，避免气体潴留所致胸腔压迫[17]。此外，本研究结果显示，中转开腹并不会导致患者术后并发症发生风险上升，因此，若腹腔镜操作困难或气腹压力控制不佳，可及时中转开腹手术。

对于合并出血因素的患者，应于术前积极纠正凝血功能，积极控制影响因素。面对术中出血，应避免慌乱，切忌盲目钳夹、烧灼，术者需迅速评估出血量、出血速度，准确处理出血部位[18]，若腔镜下止血失败，应果断中转开腹手术，避免出血量进一步增长。此外，开腹手术彻底止血后，需仔细探查其他副损伤并注重术后腹腔内出血的监测。

表3　影响老年结直肠癌患者腹腔镜术后并发症的多因素回归分析结果

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