克罗恩病肠切除术后复发的预测及预防

孙国强　姜华

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）呈进行性发展趋势，常引发腹痛、腹泻、体重下降甚至肠梗阻、瘘管形成[1]。近年来，社会环境及饮食结构的变化使得我国CD发病率呈上升趋势，多数患者经传统药物及生物制剂治疗后可达到缓解，但由于CD的终生复发倾向和不可治愈性，患者往往需接受至少一次的手术治疗[2]。多次肠切除手术可导致短肠综合征，不仅造成患者医疗负担大幅增加，还可严重影响其生活质量[3]，因此，本研究选取307例患者进行了回顾性分析，寻求CD肠切除术后复发的预测指标。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析我院2013年8月至2016年8月首次行肠切除术的CD患者资料，排除合并肠结核、溃疡性结肠炎[4]等其他肠道疾病者以及术中发现恶变证据者。307例入选患者中，男195例，女112例，年龄19～68岁，平均（54.57±11.38）岁，并发症：肠道外表现47例，肛周病变60例；病变部位：回肠36例，结肠36例，回结肠225例，上消化道10例；病变类型：狭窄型33例，穿透型264例，非狭窄非穿透型10例。

1.2　分组方案

将内镜复发及临床复发者均纳入复发组，未复发者纳入未复发组。内镜复发判断根据内镜分级[5]：i0：内镜下未见病变；i1：内镜下可见apthous样溃疡，但溃疡数量≤5个；i3：apthous样溃疡＞5个；i4：广泛炎性病变伴大溃疡、息肉或狭窄。内镜分级≥i2定义为内镜复发。临床复发判断标准[6]：再次出现与CD有关的发热、腹痛、腹胀、腹泻等消化道梗阻、穿孔或出血症状，需行药物治疗或手术干预。

1.3　统计学分析

比较复发组与未复发组患者基线资料、治疗方案及术后并发症发生情况，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，采用SPSS18.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，总结影响CD肠切除术后复发的危险因素。基线资料包括年龄、克罗恩病活动指数（CDAI）、性别、营养状态、既往史、个人史、并发症等，营养状态判断标准[7]：前白蛋白（PA）＜250 mg/L、白蛋白（ALB）＜35 g/L和（或）体质量指数（BMI）＜18.5 kg/m2为营养不良，反之为营养正常；术后并发症参照Clavien-Dindo标准予以判断[8]，包括肺部感染、切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘等。

2　结果

307例患者随访时间10～46个月，平均（21.04±6.38）个月，随访期间内镜复发89例，临床复发59例，合计112例（36例患者同时符合内镜复发与临床复发标准），复发率为36.48%，其中46例（41.07%）患者接受再手术。

复发组与未复发组CDAI指数、吸烟史、营养状态、并发症及术后预防情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

Logistic多因素回归分析CDAI指数≥150、吸烟、营养不良、合并肛周病变是影响CD肠切除术后复发的独立危险因素，术后预防用药为保护性因素（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

一般而言，CD肠切除术后内镜下复发早于临床复发，一旦患者进展至临床复发，其再次手术风险明显增加[9]。此次研究307例CD患者术后复发率高达36.48%，且41.07%患者接受再手术。由于CD是终生伴随的慢性肠道疾病，肠切除仅能起到缓解临床症状、解除相关并发症的作用，并不能彻底治愈[10]，因此，如何预防CD术后复发以避免再手术或延长再手术时间，是当前消化科临床工作者面对的重大难题。

表1　复发组与未复发组患者基线资料、治疗方案及并发症比较

表2　影响CD肠切除术后复发的多因素回归分析结果

本研究预测因素分析结果表明，CDAI指数≥150、吸烟、营养不良、合并肛周病变是影响CD肠切除术后复发的独立危险因素，术后预防用药为保护性因素，原因是1）CDAI指数超过150表明患者病情处于活动期，此时患者粘膜炎性病变、溃疡严重，甚至存在息肉或狭窄，可导致术后切口感染、脓肿等并发症发生风险增加，在影响患者恢复质量的同时，也为CD再次复发埋下了巨大隐患[11-12]；2）吸烟是当前临床公认的CD发病及术后复发的独立危险因素，既往研究表明，吸烟者较不吸烟者CD复发风险增加2.5倍[13]，而本研究结果示，吸烟可导致CD肠切除术后复发风险上升2.67倍，与过往研究一致；此外，也有学者发现，吸烟对女性患者复发风险的影响更为明显，且呈现出剂量依赖性[14]，其原因可能与吸烟所致免疫状态、激素水平变化有关；3）CD患者因长期营养摄入不足、消耗和丢失过多，以及药物不良反应的影响，往往存在不同程度的营养不良状态，这一状态可导致患者肌肉萎缩、呼吸和免疫功能障碍，从而增加手术风险、延长术后恢复时间，并导致其术后复发风险上升[15]；4）合并肛周病变者通常原发病灶范围较大，为保证手术安全性，术中往往无法切取足够长度的肠段，故患者在免疫功能降低、劳累等因素的影响下可能再次发生CD[16]；5）药物预防在CD的术后复发的预防中占据重要地位，但目前临床对药物预防的时机及方案尚无统一规范，多数学者认为，肠切除术后2周内予以药物预防能够有效抑制肠道细菌过度生长、控制局部感染，从而达到有效控制CD术后复发、延缓病情进展的目的[17]。

由于CD肠切除术后复发的相关因素较为复杂，全面、合理的围术期管理显得尤为必要。首先，应完善术前营养支持、严格叮嘱患者戒烟、彻底治疗肛周病变，尽可能为择期手术创造良好的条件，需要注意的是，对于营养不良患者而言，营养状况的调节是一个较为耗时的过程，可能需要数周甚至数月，故应提高医生和患者对CD复发的认识，使其耐心地面对术前干预[18]。其次，应待患者疾病达到缓解状态后开展择期手术，以期在减少术后严重并发症的同时，降低复发风险。此外，术后可合理应用5-氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、生物制剂、抗生素等药物，通过改善粘膜状态、调节免疫功能、抑制炎性反应、平衡肠道菌群，达到预防CD患者术后再复发的目的。

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