全膝关节置换术后关节功能影响因素分析

李懋　董斌　崔海勇

骨关节炎是临床常见膝关节退行性变，好发于老年人群[1]。以非甾体类抗炎药为主的保守治疗方案对于早期骨关节炎患者关节功能的改善及疼痛的缓解有着一定效果，但该类药物并发症严重[2]。对于保守治疗无效或并发症严重患者，全膝关节置换术（TKA）可自根本上逆转膝关节病理改变，且远期成功率达到85%～90%[3]。然而，也有部分患者无法自TKA获益或关节功能恢复不够理想，其原因与患者自身状态、手术准备情况、手术技术、术后康复锻炼等多种因素有关[4]，本文探讨影响TKA患者预后的因素，以期为TKA术式的优化与患者术后关节功能的改善提供参考。

1　资料与方法

前瞻性分析125例拟行TKA治疗的骨关节炎患者。患者均明确骨关节炎诊断且符合TKA适应证[5]，为单侧发病，既往无TKA治疗史；排除近期有膝关节手术史者、患侧膝关节严重骨质疏松或周围骨损伤者，以及神经性膝骨关节炎者。择期TKA，安装假体，术后常规康复锻炼[6]。125例患者中，男58例，女67例，年龄51～78岁，平均（68.24±5.77）岁，术前美国特种外科医院（HSS）评分31～59分，平均（46.98±11.42）分。

分别于术前、术后6个月，参照HSS评分标准，评价患者膝关节功能变化，HSS评分包括疼痛（30分）、关节功能（22分）、关节活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、关节稳定性（10分）共6个项目，总分100分，得分越高则关节功能越佳[7]。参照相关文献标准，将术后6个月HSS评分≥66分者纳入关节功能理想组，将术后6个月HSS评分＜66分者纳入关节功能不理想组，数据采用SPSS 19.0进行分析，比较两组患者年龄、体质量指数（BMI）、疼痛评分、术前膝关节屈曲活动度（ROM）、股骨前髁偏距（ACO）、胫骨平台后倾角（PSA）、疼痛视觉模拟评分（VAS）等临床资料[7-8]，以P＜0.05为差异有统计学意义。运用Logistic多因素回归分析，总结影响TKA术后关节功能的危险因素。其中，ACO以置换前后差值计，置换前ACO≥置换后ACO记为1，置换前ACO＜置换后ACO记为-1。

2　结果

125例患者中，64例（51.20%）术后6个月HSS评分≥66分，其余61例（48.80%）HSS评分不足66分。

关节功能理想组、关节功能不理想组年龄、术前HSS评分、术前VAS评分、术前ROM、术后PSA、手术前后ACO以及软组织平衡术应用率、术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　关节功能理想组与不理想组临床资料对比（n/%）

表1　（续）

将存在统计学差异指标进行多因素回归分析，年龄≥65岁、术前HSS评分＜45分、术前VAS评分≥6分、发生术后并发症是影响TKA术后关节功能的独立危险因素，术后PSA＜5°、行软组织平衡术为保护因素（P＜0.05），见表2。

3　讨论

自十九世纪六十年代末非限制性多种新型人工膝关节首次问世以来，TKA技术日趋成熟[9]。尽管TKA的15年临床总有效率超过80%，仍有20%的患者术后会发生膝关节功能下降甚至功能障碍，需接受膝关节翻修手术[10-11]。此次125例患者中，有48.80%的患者术后关节功能恢复不够理想，因此，了解TKA术后关节功能的影响因素，对于指导手术适应证选择、围手术期干预、术后康复训练方案调整均有着重要参考意义，也是改善患者预后质量、延长人工膝关节寿命的关键[12]。

表2　影响TKA术后关节功能的多因素回归分析结果

此次研究在排除其他混杂因素影响后，发现年龄、术前HSS评分、术前VAS评分、术后PSA、软组织平衡术、术后并发症等因素均可对骨关节炎患者TKA术后关节功能造成影响。随着TKA术式适应证的不断拓展，患者年龄范围也不断延伸，而老年患者往往合并多种全身疾病，加之体力活动减少、机体整体功能下降，均导致其术后恢复速度较慢、恢复质量不甚理想[13]。然而，也有学者认为，中青年患者活动频率较高，常使得假体处于高应力之下，也可能对术后关节功能的恢复造成一定影响[14]，但本研究并未观察到这一结论，考虑与此次研究患者年龄普遍变大且关节功能评定时间距手术时间较短有关。

HSS评分、VAS评分均可反映患者膝关节局部及机体整体功能状态，HSS评分较低、VAS评分较高者，其骨关节炎病变更为严重，即便TKA能够从根本上解决骨关节炎的病理机制，患者短期内关节功能仍无法得到良好恢复[15]。TKA术后并发症以感染最为常见，感染不仅会影响关节功能恢复质量，无法得到有效控制的细菌感染往往需二次手术取出假体，甚至引发截肢，在影响关节功能的同时，还可造成患者治疗信心下降、后续治疗依从性不佳，进一步影响治疗效果[16]。

除此之外，本研究结果显示，术后PSA＜5°、行软组织平衡术有助于TKA术后关节功能恢复，其中，PSA的减少可使人工假体应力分布更为均匀、接触面积更大[18]，有助于术后关节屈曲度及关节功能的恢复，而软组织平衡术中韧带的松解与结构的平衡能够抵抗关节平台内部骨赘增生所致韧带、肌肉稳定性变化，进一步提高手术效果。

概括而言， TKA治疗效果不理想原因与患者年龄较大、膝关节病变严重、术中操作不全面有关，重视TKA适应证的选择、强调术中软组织平衡术的应用、优化术后康复锻炼方案，有望进一步提高TKA成功率。

[1] BARRACK R L, RUH E L, CHEN J, et al. Impact of socioeconomic factors on outcome of total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(1): 86-97.

[2] STONE O D, DUCKWORTH A D, CURRAN D P, et al. Severe arthritis predicts greater improvements in function following total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017, 25(8): 2573-2579.

[3] 乔良胜, 焦尚起, 王硕,等. 关节置换手术年龄时机选择对老年膝关节退行性骨关节炎疗效的影响[J]. 疑难病杂志,2014(10):1019-1021.

[4] DOURY-PANCHOUT F, METIVIER J C, FOUQUET B.Kinesiophobia negatively influences recovery of joint function following total knee arthroplasty[J]. Eur J Phys Rehabil Med,2015, 51(2): 155-161.

[5] FILARDO G, MERLI G, ROFFI A, et al. Kinesiophobia and depression affect total knee arthroplasty outcome in a multivariate analysis of psychological and physical factors on 200 patients[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017,25(11): 3417-3423.

[6] CHEN J Y, LO N N, CHONG H C, et al. The influence of body mass index on functional outcome and quality of life after total knee arthroplasty[J]. Bone Joint J, 2016, 98(6): 780-785.

[7] BANASZKIEWICZ P A. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end-result study using a new method of result evaluation[M]//Classic Papers in Orthopaedics. Springer London, 2014: 13-17.

[8] JUDGE A, ARDEN N K, COOPER C, et al. Predictors of outcomes of total knee replacement surgery[J]. Rheumatology,2012, 51(10):1804.

[9] PETERSEN W, REMBITZKI I V, BRÜGGEMANN G P, et al. Anterior knee pain after total knee arthroplasty: a narrative review[J]. Int Orthop, 2014, 38(2): 319-328.

[10] SANDERS T L, KREMERS H M, SCHLECK C D, et al.Subsequent total joint arthroplasty after primary total knee or hip arthroplasty: a 40-year population-based study[J]. J Bone Joint Surg, 2017, 99(5): 396-401.

[11] ISSA K, BANERJEE S, KESTER M A, et al. The effect of timing of manipulation under anesthesia to improve range of motion and functional outcomes following total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg, 2014, 96(16): 1349-1357.

[12] 高吉海, 王江泉, 吕东维, 等. 膝骨关节炎患者全膝关节置换后影响关节功能恢复的因素[J]. 中国组织工程研究, 2016,20(31): 4582-4588.

[13] PASQUIER G, TILLIE B, PARRATTE S, et al. Influence of preoperative factors on the gain in flexion after total knee arthroplasty[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101(6): 681-685.

[14] AYERS D C, FEHRING T K, ODUM S M, et al. Using joint registry data from FORCE-TJR to improve the accuracy of riskadjustment prediction models for thirty-day readmission after total hip replacement and total knee replacement[J]. J Bone Joint Surg, 2015, 97(8): 668-671.

[15] 张恒岩, 崔立强, 翁习生. 影响全膝关节置换术疗效的术前因素分析[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(17): 1345-1348.

[16] 范恒华, 张伯勋, 周勇刚,等. 全膝关节置换术的并发症[J]. 空军医学杂志, 2004, 20(3):167-170.

[17] BIERKE S, HÄNER M, PETERSEN W. Influence of somatization and depressive symptoms on the course of pain within the first year after uncomplicated total knee replacement:a prospective study[J]. Int Orthop, 2016, 40(7): 1353-1360.

[18] DUSAD A, PEDRO S, MIKULS T R, et al. Impact of Total Knee Arthroplasty as Assessed Using Patient-Reported Pain and Health-Related Quality of Life Indices: Rheumatoid Arthritis Versus Osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum, 2015, 67(9):2503-2511.