低温等离子射频消融术治疗喉狭窄临床观察

胡愈强　刘冰　程良军　田爱民　明昊

喉狭窄可由外伤后喉组织粘膜撕裂、软骨塌陷继发肉芽组织增生、先天性喉噗、喉癌术后、食管癌术后、甲状腺癌全切术后等多种原因引起，并造成患者呼吸、发声功能改变，甚至出现紫绀或窒息[1]。CO2激光手术是临床常用治疗方法，但激光对喉粘膜的破坏可能对喉粘膜系统正常功能造成一定影响，安全性有待商榷[2]。近年来，低温等离子射频消融技术的成熟，为喉狭窄的临床治疗提供了新的思路[3]。我院于2013年开始低温等离子射频消融术治疗喉狭窄的尝试，取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2013年3月至2016年3月既往无CO2激光[4]或低温等离子消融方式喉部治疗的66例喉狭窄患者纳入此次研究。按照随机数字表法，将患者分为A组、B组，各33例。两组患者年龄、性别、喉狭窄COTTON分度[5]、狭窄类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本临床研究已征得我院医学伦理委员会许可，患者均签署知情同意书。

表1　两组患者一般临床资料比较（n/%）

1.2　治疗方案

B组CO2激光手术方法同文献[6]。A组行显微镜下低温等离子消融术，使用S8型显微镜（德国蔡司公司）、支撑喉镜系统和显微手术器械（德国卡尔史托斯公司）、Coblator Ⅱ等离子体手术系统（美国杰西医疗有限公司）。患者取仰卧位，垫高肩部，经气管造瘘口插管，予静脉复合麻醉，自口腔置入支撑喉镜，将会厌挑起，使喉腔暴露，而后接入显微镜，适当调整焦距，而后按照喉狭窄病因实施相应治疗[7]：甲状腺癌全切术后者，于支撑喉镜下暴露声门后端、杓状软骨及杓间区，连接等离子刀，在保留外侧杓状软骨肌突的基础上，切除杓状软骨表面粘膜和大部分杓状软骨体；病因为先天性喉噗、喉癌术后或外伤者，直接使用低温等离子射频消融增生喉噗、肉芽、瘢痕组织或多余的修补组织。术中渗血及时行电凝，等离子设备接生理盐水，随操作过程吸出血液、粘液、分泌物并冲净术野。术毕清理创面，确认未见活动性渗血后，于创面局部注射少量玻璃酸钠凝胶，避免创面粘连[8]，结束手术。两组患者术后均禁声2～3周，并给予常规预防感染、消肿抗炎治疗，声带水肿严重或伤口愈合较慢者，可给予适量地塞米松。

1.3　评价标准

术后疼痛使用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价[9]，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；临床疗效评价于术后2周进行，评价标准[10]：显效：患者喉狭窄症状完全消失，电子喉镜示声门裂变大；有效：患者喉狭窄症状部分消失，或较术前症状明显减轻；无效：喉狭窄症状未见改善或较术前加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%

1.4　统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS19.0进行分析，性别、疼痛程度、临床疗效等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、病程、VAS评分等计量资料以（±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

A组患者术中出血量为（4.48±0.71）mL，低于B组的（9.74±1.58）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

A组患者术后VAS评分及疼痛程度均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。除疼痛不适外，两组患者均未见术后并发症发生。A组显效21例，有效10例，临床总有效率为93.94%，B组显效14例，有效10例，总有效率72.73%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组患者术后疼痛程度比较（n/%）

3　讨论

瘢痕组织形成是喉狭窄发生的主要病理生理机制，而瘢痕组织所致喉腔直径降低是引发患者呼吸功能障碍等相关症状的主要原因，喉狭窄的治疗关键在于清除陈旧瘢痕组织、避免正常粘膜损伤[11]。而传统喉裂开瘢痕切除术创伤较大治疗效果与安全性均存在明显局限性[12]。CO2激光切除是当前喉狭窄的常用治疗术式，利用激光器凝聚产生的热量烧灼喉部病变组织，达到治疗目的[13]，但在高温效应下，部分正常喉组织也可遭到破坏，而且CO2激光的热损伤效应较深，可导致术后结痂增多，并引发严重的术后疼痛[14]。因此B组患者接受CO2激光切除术治疗，其术中出血量较多、术后VAS评分较高。同时，B组患者临床总有效率亦低于A组，说明CO2激光切除对喉粘膜正常功能的破坏也在一定程度上影响了患者术后恢复质量[15]。

低温等离子射频消融术是近年来新兴的一项射频治疗技术，其机制为利用射频能量，将组织与电极间电解液转变为等离子体的离子蒸气层，而等离子体内带电粒子可促使目标组织内细胞以分子为单位逐渐解体，最终诱导组织凝固坏死[16]。这一技术的切割和消融效果均可在低温下完成，一般温度仅为40℃～70℃，且效应多集中于目标组织表层，故对周边组织的热损伤较低，能够有效避免创面炭化、深层组织烧伤所致术中出血、术后疼痛与术后恢复受限[17]。作为一种集切割、止血、消融、冲洗及吸引于一体的治疗系统，低温等离子射频消融技术已在国内外慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性肥厚型鼻炎等疾病的治疗中得到了广泛应用[18]，但术中所用刀头价格昂贵且耗材均无法重复使用，给患者带来了较大的经济负担，可能是造成该技术推广受限的重要原因。此外，部分患者合并软骨支架骨折，此时行低温等离子射频消融术可造成术后无法拔管，此次研究A组2例治疗失败均缘于软骨支架不完整。因此，在今后的喉狭窄治疗中，应全面评估患者颈部外伤状态、仔细判断喉气管支架缺损情况，对于存在软骨支架骨折者，应选用喉裂开术式，以保证管腔稳定性与通畅度。

综上所述，低温等离子消融术治疗喉狭窄可取得较佳的临床疗效，且安全性较高，是一种优势明显的治疗术式，但也存在治疗费用较高且不适于合并软骨支架骨折患者的弊端。

[1] CHAN C L, FRAUENFELDER C A, FOREMAN A, et al.Surgical management of airway stenosis by radiofrequency coblation[J]. J Laryngol Otol, 2015, 129(S1): 21-26.

[2] 王明月, 娄卫华, 申晓, 等. 不同术式治疗喉气管狭窄的疗效观察[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2016, 24(3): 240-244.

[3] 刘冰, 程良军, 马美, 等. 显微喉镜下低温等离子消融术治疗喉狭窄[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2015, 22(1): 51-52.

[4] SIM G, VIJAYASEKARAN S. Novel use of Coblation technology in an unusual congenital tracheal stenosis[J]. J Laryngol Otol, 2014, 128(S1): 55-58.

[5] ZHOU C, SUN B, WANG F, et al. Coblation plus photodynamic therapy (PDT) for the treatment of juvenile onset laryngeal papillomatosis: case reports[J]. World J Surg Oncol, 2014, 12(1):275.

[6] ROMEO A, NAPOLITANO G, LEONE G, et al. A rare case of persistent hypoglossal artery associated with contralateral proximal subclavian stenosis[J]. Open Med, 2016, 11(1): 252-255.

[7] 韩乃刚, 李晓红. 低温等离子单侧声带离断并同侧杓状软骨切除术治疗双侧声带外展麻痹[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2015,29(3): 59-61.

[8] KRSTIĆ M, PAVLOVIĆ J, STANKOVIĆ P, et al. Etiopathogenesis of recurrent laryngeal papillomatosis and contemporary treatment strategies[J]. Acta Medica, 2014, 53(4): 64-74.

[9] CHEN X, SUN J, YUAN W, Et al. OSAHS obstructive plane localization: comparative study between ag200 and friedman classification[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(2): 2240.

[10] 佘志强, 刘继远, 梁瑜珊, 等. 低温等离子技术结合 T 型管植入治疗喉狭窄[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(9):652-653.

[11] 钟刚, 熊新高. CO2激光结合自制喉扩张管治疗喉狭窄[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 29(19):1708-1710.

[12] BLANCHARD M, LEBOULANGER N, THIERRY B, et al.Management specificities of congenital laryngeal stenosis[J].Laryngoscope, 2014, 124(4): 1013-1018.

[13] WENTZEL J L, AHMAD S M, DISCOLO C M, et al. Balloon laryngoplasty for pediatric laryngeal stenosis: case series and systematic review[J]. Laryngoscope, 2014, 124(7): 1707-1712.

[14] 邹凌. CO激光在喉狭窄治疗中的应用[D]. 成都:四川大学,2006.

[15] ARONSON L A. Images in Anesthesiology: Child with Junctional Epidermolysis Bullosa, Hoarseness, and Nasal Obstruction Demonstrating Severe Laryngeal Stenosis[J]. J Am Soc Anesthesiol, 2016, 125(5): 1044-1044.

[16] NAIR S, NILAKANTAN A, SOOD A, Et al. Challenges in the Management of Laryngeal Stenosis[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 68(3): 294-299.

[17] KARPISHCHENKO S A, Dolgov O I. Determination of the rational extent of laser-assisted resection for the treatment of paralytic laryngeal stenosis[J]. Vestn Otorinolaringol, 2016,81(4): 27.

[18] ZOGHBI Y, HACHEM R A, WOOD J W, et al. Technical nuances for endoscopic management of complete supraglottic stenosis[J]. Ann Otolaryngol Rhinol, 2016, 3(1): 1083.