PICC置管后并发上肢深静脉血栓的护理体会

钟慧娟　骆芹莉

【摘要】目的 探讨PICC置管患者发生上肢深静脉血栓的原因及护理对策。方法 回顾我科2016年7月至2017年7月行PICC置管患者中3例发生上肢深静脉血栓患者的护理全过程，分析血栓发生的原因，总结有效的护理措施。结果 PICC置管49例，其中3例发生了导管相关性静脉血栓，采取有效的预防措施，对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间。结论 置管术前给予有效的干预，置管术中严格执行无菌操作技术，置管术后指导患者正确做置管侧肢体功能锻炼，给予有效的预防与处理，可有效降低静脉血栓形成。

报告如下。

【关键词】PICC；血栓；原因分析；处理

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.29..02

PICC是经外周静脉中心静脉导管的简称，是指经外周静脉如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等穿刺置管，使导管末端到达上腔静脉的深静脉导管。PICC的应用，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，避免输注高渗透、高刺激性药物引起的化学性静脉炎或组织坏死，有效的保护了患者的外周静脉[1]。但在 PICC 留置过程中也存在一些并发症，特别是导管相关性上肢深静脉血栓[2]，逐渐被认识。PICC 相关性上肢深静脉血栓是指血细胞、血小板以及纤维蛋白在置管侧肢体的静脉内凝结[3] ，致使治疗中断、增加患者费用，若栓子脱落后易造成严重后果[4]，甚至危及患者生命。PICC 相关上肢深静脉血栓的诊断标准为患者置管侧手臂或颈部出现肿胀、局部发红、疼痛等临床症状，经超声证实深静脉血栓形成[5]。

1 资 料

2016年7月至2017年7月我科共行PICC置管49例，其中3例发生了导管相关性静脉血栓，男1例，女2例，平均年龄54.3岁，3例患者分别为肺癌、肝癌、胃癌。均是采用的单腔三向瓣膜4FrPICC导管，在无菌操作下经右臂贵要静脉置入至导管尖端位于第七胸椎水平，置管前患者血小板

计数107-302×109/L，D-二聚体0.551～3.37 mg/L，置管时间平均为22.5分钟。置管后第二天行化疗。2例患者于置管后1周内、1例于置管后27天发生了穿刺点上方红、肿、热、痛，NRS评分2分，B超分别示肱静脉、腋静脉处导管附壁血栓形成。予暂停PICC导管使用，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，皮下注射依诺肝素钠注射液4000IU Q12H等治疗。指导患者患肢制动、抬高，禁止热敷[6] 。其中1例患者拒绝保留导管，1周后拔管，2例患者2周后行B超检查示：右肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉导管周围未见血栓附着，PICC导管回抽见回血，予经PICC静脉输液。继续抗凝治疗3个月，未再上肢深静脉血栓，PICC导管正常使用。

2 发生血栓的原因

患者系肿瘤患者，肿瘤细胞通过多种机制破坏机体的凝血、抗凝纤溶系统的平衡，使机体处于高凝状态，抗肿瘤治疗也会加重上述失衡状态，极易导致血栓形成[7]。

PICC穿刺导致血管内膜损伤，PICC本身作为血管内异物，也会引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成。有研究表明[8]导管直径与血栓形成关系密切，3F以下导管不易形成血栓，4F导管血栓发生率为1%，5F导管发生率为6.6%。本组病例均为4F导管。

化疗药物对血栓的形成也有一定影响，化疗药物会促进血管纤维化，提高血液中促凝粘附分子的含量，从而促进血细胞聚集，并进一步释放促凝物质，加速血栓形成[9]。

其他，如穿刺技术不熟练，反复多次穿刺；或置管时间超过30 min，均可造成血管内皮的损伤[9]；患者多体质虚弱，活动耐力下降，置管术后未按护士指导进行术侧肢体功能锻炼；化疗导食欲减退，进食减少；这些因素均导致血流速度缓慢、血液浓缩、血液粘稠度高，增加血栓形成风险[6]。

3 护 理

3.1 对护理人员本身的要求

加强学习PICC置管相关知识，熟悉置管的适应症和禁忌症，重视血栓形成的高危因素，置管前给予有效的干预，鼓励多饮水，多吃水果蔬菜，降低血液粘稠度。

置管护士熟练掌握置管技术，选择合适型号的导管，有效控制手术时间，术中严格执行无菌操作技术，动作轻柔，争取一次穿刺成功，最大限度减少对血管内膜的损伤。

3.2 对患者护理

3.2.1 功能锻炼

置管后当天指导患者避免患肢用力，防止出血。第二天指导患者握拳运动[3]，促进患肢血液循环，预防血栓形成。讲解锻炼的重要性，取得患者配合。

3.2.2 血栓形成护理

急性期患肢制动7～14天，抬高患肢30°，促进血液回流；保持室温25°左右；禁止患肢热敷和按摩，以免血栓脱落。避免患肢输液和静脉注射；每日观察患肢肿胀情况、皮肤颜色、温度、感觉；遵医嘱应用抗凝药物，密切观察药物作用与副作用；做好护理记录，及时判断治疗效果。

3.2.3 病情观察

运用抗凝药期间注意有无出血倾向，如有无皮下、鼻腔、牙龈出血等倾向；监测血常规、出凝血时间，有可疑应及时送检；观察患者有无剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀等症状，严防肺栓塞形成[10]。

3.2.4 心理护理

及时向患者交流血栓形成的原因、结果、治疗方法及注意事项，消除患者的紧张及恐惧感，使患者获得良好的心境[6]，积极配合治療和护理。

3.2.5 导管护理

严格无菌操作，防止导管相关性感染；使用10 ml以上的注射器脉冲式正压封管；每次输液前后、输注血制品、脂肪乳等高粘性药物后均应冲封管；治疗间歇期如导管局部情况良好可每周维护1次，如出现敷料卷边、渗液、红肿等异常情况时及时换药。

3.2.6 出院护理

对带管出院的患者，指导患者进食清淡、低脂、高蛋白、高纤维素饮食，多饮水；戒烟戒酒；加强患肢握拳运动，但应避免过度用力；每周至少到医院维护导管1次；定期电话随访，异常情况及时复诊。

4 讨 论

通过本组病例的护理，我们可以得知肿瘤患者的高凝状态、化疗药物及PICC导管的影响，PICC相关性上肢深静脉血栓的形成是非常值得我们关注的。首先，严格掌握适应症；其次，根据患者静脉血栓形成的原因采取有效的预防措施，做好术前干预、术中预防、术后锻炼和出院指导等，对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间，使其发挥最大的价值非常重要。

参考文献

[1] 史小利，孙相红，孙 艳.肿瘤病人PICC置管后静脉血栓形成的应对策略[J].齐鲁医学杂志，2010，25（6）：212-213.

[2] Lee JA，Zierler BK，Zierler RE.The risk factors and clinical outcomes of upper extremity deep vein thrombosis[J].Vasc En-dovascular Surg，2012，46：139-144.

[3] 周 晔，刘扣英，崔 焱.预防PICC术后深静脉血栓形成的最佳握拳运动[J].江苏医药，2015，11（41）：1303-1305.

[4] 赵锐祎，申屠英琴，陈春芳，等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012，47（11）：1014-1016.

[5] Evans RS，Sharp JH，Linford LH，et al.Reduction of peripher-ally inserted central catheter-associated DVT[J].Chest，2013，143：627-633.

[6] 王紹霞.恶性肿瘤并发静脉血栓的原因分析与预防干预[J].中医学报，622-623.

[7] 王慧杰，张相如.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.

[8] Grove JR，Pevec WC.Venous throm bosis related to peripherally inserted centracl catheters [J].Journal of Vascular and Interventinal Radiology，2000，11（7）：837-840.

[9] 赵晓宁.上肢深静脉血栓诊断及治疗新进展[J].解放军医学院学报，2014，35（1）：92-95.

[10] 谢 娟，何海蓉.癌症患者PICC置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2012，9（22）：58-62.

本文编辑：吴宏艳