大英县基本医疗保险城乡统筹运行分析

付平

遂宁市大英县城乡医保统筹已上线运行多年。为进一步完善基本医疗保险制度建设、推动城乡统筹一体化发展，县医保局近期组织相关人员，通过数据分析、查阅资料、深入医院、走访参保群众等方式，对参保扩面、筹资机制、保障水平以及医保扶贫等方面进行了深入的调研。

一、健康发展

大英县基本医疗保险工作始于2000年的城镇职工医保，2007年启动新农合，2009年启动城镇居民医保。2013年4月，该县在遂宁全市范围内率先将新农合、城镇职工医保和城镇居民医保的经办机构进行职能整合，设立县医保局，实现了城乡居民基本医疗保险制度的统一制定、统一领导、统一实施。从2014年开始，全县城镇居民和农村居民实行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度，自此，城乡居民基本医疗保险市级统筹、城乡并轨运行局面正式形成，基本医疗保险事业得到健康长足发展，取得明显成效。

医保制度全覆盖，参保率稳步提高。2008年以来，全县农村居民医保参保率均保持在90%以上， 2014年城乡居民医保制度整合以后，参保率均保持在97%以上，2017年达98.65%，制度整合助推医保参保覆盖面进一步扩大。

筹资标准逐年增加，财政投入加大。人均筹资由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金总额由1706.67万元增至29243.52万元。其中，个人缴费从每人10元增加到150元，各级财政从人均补助40元增至450元。

补偿机制不断完善，受益面不断扩大。通过不断优化城乡居民医保实施方案、简化手续和程序，鼓励开展中医中药治疗，严格控制目录外用药，在运行中，实际补偿比由29.06%增至60%以上，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的突出矛盾。

创新监管机制，不断规范医疗服务行为。2014年5月启动定点药店实时监控系统试点，随后自主开发了住院监控系统，功能包括所有医保普通门诊、特殊门诊报销人头像、药品清单、证件及住院报销人头像、发票、证件的实时采集和上传，审核人员在线实时审核。目前，该系统实现了县域内20个住院定点医疗机构、105个定点零售药店、11个社区卫生服务站和297个村卫生室的全覆盖，形成事前、事中、事后并举的全方位监管新格局。

推进支付方式改革，提升群众满意度。2017年5月，补充医疗保险直接结算课题得到市级部门及县委县政府的高度肯定，6月试点运行，8月实现县域内住院补充医保定点医疗机构系统直接结算。大英成为全市首个、省内为数不多的能够提供补充医保与基本医保一站式出院直接结算服务的区县，极大提高了医保服务的可及性。

二、存在的问题

一是政策宣传广度深度不够。调研发现，部分居民对城乡居民医保政策的实施细则了解不全面，尤其对报销比例及范围、结算方式等不够清楚。部分基层干部在宣传上走过场，一定程度影响了群众的政策知晓率。

二是医疗服务行为不够规范。如何争取更多的医保基金、获得利益最大化是医疗机构管理人员主要关注的问题之一，特别是民营医疗机构的趋利性尤为突出，存在擅自扩大住院指征、小病大养、滥检查、挂床住院、大处方等情况。

三是经办机构能力不足。全县参保服务对象50余万人，县内定点医疗机构20个、药店97个、村卫生室297个，全年支付医保基金3.5亿多元，但基于现有人员结构老化、专业构成不均、监管设备不齐等因素，难以实现高效服务。

四是居民基本医疗保险筹资水平提高，但保障水平偏低。城乡居民医保自整合以来，整体实际报付比距国家要求的实际报付比还有一定差距。

三、工作建议

加大宣传力度，提高政策知晓率。

要充分利用群众喜闻乐见的宣传形式，客观真实地讲清参保的权利和义务，经费的筹集、使用和补偿等问题，消除群众的疑虑，正面引导其积极参保。

加强协调配合，规范医疗行为。

加强对定点医疗机构从业人员医德教育及专业知识和技能培训，严格执行临床技术操作规范，切实做到因病施治，合理检查、用药，进一步规范医疗行为。执纪执法部门及监管机构要加大对定点医疗机构的违纪违法行为的查处力度，一经发现有套取、骗取医保基金的违纪违法行为，严惩不贷。

整合资源优势，强化管理服务。

加强对医保经办工作人员的培训教育，努力铸就一支水平高、业务精的监管队伍。增配必要的业务设施设备，健全医保信息平台，满足业务需要。

提高重症特殊疾病保障水平。重症特殊疾病患者是“因病致贫、因病返贫”的高危人群，建议在基金可持续的前提下，适当扩大重大疾病门诊保障范围，提高保障水平。