交通事故致降主动脉破裂存活伤残等级评定1例

（浙江绿城医院司法鉴定所，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

罗某，男，29岁，2013年9月某日驾驶小客车追尾前方停着的公交车（当时行驶速度较快），当即意识不清、胸闷、气急，体表无明显损伤出血，30 min后送至医院就诊。否认既往有高血压、心脏病等重要器官疾病史，否认伤前有重大手术外伤史。查体：生命体征不平稳，心率 75 次/min，血压 10.0/6.9kPa（75/52mmHg）；双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失；胸部左乳头至剑突间带状皮肤软组织挫伤，双上肺听诊呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音；左下肢末梢循环差，皮温低，足背动脉较弱。立即行气管插管，给予多巴胺维持血压后双侧瞳孔缩小，直径4mm，对光反射迟钝。实验室检查示血红蛋白124g/L。急诊胸腔B超示：左侧中量至大量胸腔积液。X线片示：左侧第6肋骨骨折。立即行胸腔闭式引流术，引出约1000mL血性液体。复查血红蛋白为67g/L，给予输红细胞4U。胸外科会诊后行 “剖胸探查+体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术”。术中见：左侧胸腔大量积血，降主动脉第6胸椎水平至膈肌上方可见血肿，多处破口，多量血液涌出，血压不能维持，术中纱布填塞，并加快输液、输血，予建立体外循环，降温，深低温停循环后分离降主动脉血肿，探查发现降主动脉破裂，术中予人工血管修补。术后诊断：降主动脉破裂，降主动脉假性动脉瘤，降主动脉破裂人工血管置换术后，颅脑损伤（脑挫伤），肺挫伤，心肌挫伤，失血性休克。术后生命体征恢复可，定期服用抗凝血药。

1.2 法医学检验

2016年12月18 日要求进行伤残等级评定。

查体：步入检查室，一般情况可。口唇无发绀，胸廓外观对称，未见畸形，呼吸平稳。余检查未见明显异常。

2 讨 论

与心脏直接相连的大动脉因近心端相对游离，在闭合性胸部损伤中容易撕裂[1]。当胸部遭受减速伤，如驾驶高速行驶的交通工具突然撞击固定物体时，方向盘撞击胸部，胸部遭受直接暴力作用，此时由于动脉导管韧带和肋间动脉将胸降主动脉近段锚定于胸廓，头臂动脉锚定于胸廓出口，则胸降主动脉近段和头臂动脉随胸廓减速，而主动脉弓远段及其腔内血液由于惯性作用继续向前运动，这种巨大的剪切力可以造成峡部附近的主动脉发生破裂。如主动脉内膜和中层破裂，但外层或周围组织仍保持完整，则可形成假性动脉瘤或动脉夹层[2]。外伤性降主动脉破裂死亡率极高，大部分伤者在送达医院前已经死亡，形成假性动脉瘤者才有抢救成功的机会[3]。

本例被鉴定人在行驶速度较快时追尾撞击其他车辆，胸部急性减速外伤史明确，伤后出现意识不清、胸闷、气急、生命体征不稳定、瞳孔散大、对光反射消失等临床表现，B超检查提示左侧胸腔大量积液，急诊剖胸探查术发现左侧胸腔大量积血，降主动脉第6胸椎水平至膈肌上方血肿、多处破口、多量血液涌出，血压不能维持，建立体外循环后分离降主动脉血肿，探查发现降主动脉破裂。该被鉴定人同时伴有脑挫伤、肺挫伤、左侧第6肋骨骨折、心肌挫伤、失血性休克，在排除自身心血管疾病后，可认定降主动脉破裂是在交通事故中由于紧急减速使降主动脉遭受巨大剪切力所致，降主动脉破裂后假性动脉瘤的形成为抢救赢得了时间。

鉴于当时《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002，以下简称《道标》）标准中没有关于“主动脉破裂、假性动脉瘤形成”的相关条款，在鉴定实践中可根据附则5.1条，按照损伤部位和引起的后果，比照附录A分级原则与最相似的等级确定伤残等级。因此种情况在《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准中有“血管代用品重建大血管”条款，该条款与肺切除以及胃、肠、脾部分切除在同一级别。比照《道标》中肺叶切除以及胃、肠、脾部分切除条款在八级和九级之间，如果单纯行介入治疗，进行封闭动脉夹层内膜破口、腔内血管成形术等，创伤相对较小，建议评定为九级伤残。由于被鉴定人经手术行人工血管置换，需建立体外循环，创伤相对较大，故认为评定为八级伤残较为合理。

现《人体损伤致残程度分级》已将此类情况进行了明确的条款规定，可根据第5.8.3.7）条心脏或者大血管修补术后，评定为人体损伤八级残疾。