膝关节损伤的伤残等级评定与分析

陈莉娟 ，毛峥嵘 ，2，马丽琴 ，2

（1.浙江大学司法鉴定中心，浙江 杭州 310058；2.浙江大学医学院，浙江 杭州 310028）

膝关节是人体关节中最大、构造最复杂的承重关节，功能较多，因此在法医临床学检案实践中相关损伤鉴定的案例也较多。膝关节损伤可导致膝关节的半月板、韧带、骨、关节腔及肌肉等发生损伤[1]。有关膝关节损伤伤残等级评定的检查方法及伤病关系在法医学实践中较难把握。本文就膝关节损伤的原因、类型、损伤特点、检查方法、伤病关系及注意事项进行分析，为膝关节损伤的伤残等级评定提供参考。

1 膝关节损伤的原因及类型

膝关节损伤的常见原因有：直接外力作用于膝部，如交通事故碰撞、致伤物打击、暴力挤压等；间接外力如高坠、扭转、摔跌、剪切、跳跃等。膝关节损伤的类型[2]包括：单纯膝关节软骨损伤、单纯半月板损伤、单纯韧带损伤、单纯髌骨骨折、股骨内外侧髁骨折、胫骨平台骨折、膝关节复合性损伤等。直接外力常引起膝关节复合性损伤，包括韧带、半月板及骨骼损伤等，且损伤程度较严重。而间接外力可引起膝关节复合性损伤及单一结构性损伤：单纯韧带损伤，包括韧带水肿、出血、部分撕裂及完全撕裂；单纯半月板损伤、破裂；单纯骨质损伤，包括胫骨平台骨折、塌陷及骨挫伤，股骨内外侧髁骨折、骨挫伤、髌骨骨折及骨挫伤等。有文献[3]报道，交通事故所致膝关节损伤中复合性损伤最多见，其次为单纯胫骨平台骨折。单纯胫骨平台骨折多见于行人，而机动车保险杠撞击行人膝部及以下位置是造成胫骨平台骨折的主要原因[3]。

2 膝关节损伤的特点

膝关节损伤以韧带、半月板损伤和骨损伤最为常见。

2.1 韧带损伤

膝关节的稳定主要靠前、后交叉韧带及内、外侧副韧带维系。依据外力性质和膝关节所处姿势等情况，当膝关节遭受外力作用时，较为薄弱的外侧副韧带通常最先撕裂，然后是关节韧带、弓状韧带复合体、股二头肌腱、腓总神经、交叉韧带等发生撕裂[4]。文献[5]报道，自身跃起落地时站立不稳可致膝关节外翻，前交叉韧带及外侧副韧带同时损伤。而膝关节力学研究结果[6]显示，后交叉韧带完全断裂对屈曲30°内的膝关节运动无明显影响，但随着膝关节屈曲角度的增加，内、外侧副韧带受到的影响会逐渐增大。膝关节韧带损伤的机制大都为膝关节过度屈曲、过伸及旋转，股骨关节面与胫腓骨关节面侧方或前后位移造成韧带过度牵拉等[7]。韧带损伤后的临床表现主要为疼痛、肿胀、运动功能障碍等。

2.2 半月板损伤

半月板损伤为膝关节非骨折性损伤中最常见的损伤之一。半月板损伤很少孤立发生，多伴有韧带及骨组织损伤，这主要与其损伤机制有关[8]。在膝关节旋转碾磨或膝关节韧带过度牵拉过程中可造成半月板撕裂，尤其是内侧半月板。STOLLER等[9]提出半月板MRI四级分级标准：0级，半月板正常且形态规则，表现为弱信号；Ⅰ级，半月板内出现点状或球状强信号影，但并未达到关节缘和关节面；Ⅱ级，半月板内出现线状或条状强信号，同时可延长至关节缘，但尚未达到关节面；Ⅲ级，半月板内出现异常信号且达到关节面缘，说明半月板撕裂。在法医临床学实践中Ⅲ级才是真正意义上的半月板撕裂，相应的关节软骨也易发生变性[10]，此时半月板损伤会产生局部疼痛、交锁、弹响等一系列症状。严重的半月板损伤致膝关节功能丧失或半月板缺如时，易导致关节退行性病变[8]，此时需注意与包括退行性病变引起的膝关节病变相鉴别。

2.3 膝关节骨损伤

膝关节的骨性结构损伤以胫骨平台最易受累，尤其是外侧平台[7]。根据其损伤程度或部位的不同可分为骨挫伤、软骨骨折及骨折。明显的骨折，依据影像学资料较易明确诊断。膝关节损伤中骨挫伤及细微骨折亦较常见[7]。膝关节的股骨及胫骨关节面虽有关节囊及半月板等软组织保护，但关节面沟嵴较多，凹凸不平，且韧带、肌肉较多，各骨质结构连接紧密，在膝关节极度旋转、过度屈伸及轴向暴力作用等情况下，容易造成关节处各骨质相互碰撞、挤压导致挫伤。膝关节骨损伤后不能负重，临床主要表现为关节活动功能受限、局部疼痛等[7]。

3 膝关节损伤的检查

3.1 韧带损伤

法医临床学检查包括抽屉试验、浮髌试验、侧方分离试验等。影像学及关节镜检查是膝关节损伤比较客观、准确的诊断方法。对于韧带损伤，有文献[11-12]报道，MRI在诊断膝关节的软骨骨折、韧带损伤以及半月板损伤等方面具有较高的精准性与敏感性。通过MRI检查能够清晰显示膝关节韧带损伤的形态、部位、程度，为膝关节损伤伤者治疗及伤残等级鉴定提供有价值的依据。韧带损伤的MRI特点[13-14]为条状阴影，同时伴有边缘模糊、增粗或呈波浪状等，且T1WI呈低信号或高低混杂信号，T2WI呈高信号，脂肪抑制序列为高信号。文献[7]报道，MRI对交叉韧带撕裂的诊断准确率可超过90%。

3.2 半月板损伤

MRI是目前诊断半月板撕裂敏感性及特异性最高的影像学检查方法，有文献[7]报道，其诊断准确率可达93%，假阴性率仅为4.8%，低于常规X线及关节镜检查。正常半月板在MRI上信号均一；半月板损伤的MRI影像[11]呈现为三角形异常低信号影，且表现为内部阴影，形状包括球状、线条状、裂隙状、桶柄样、舌瓣样或鸟嘴样等。虽然半月板损伤在MRI上表现明显，但极易与半月板退行性病变相混淆。后者在MRI上显示半月板内点状或小结节状高信号，不延伸至上下关节面的边缘；或为半月板内水平走向的线样高信号，常延伸到半月板与关节囊交界处，而不至关节面。关节镜检查可见本应锐利的边缘变毛糙，颜色暗黄，有别于正常的白亮色，且弹性差，探钩牵拉时动度大。X线片正常或有关节间隙狭窄，有钙化者可见高亮度的钙化点。另外，用锝元素扫描为阳性，即股骨髁放射核素吸收增多，则可排除半月板退变[15-16]。因此，在伤残等级评定中对半月板损伤的诊断不仅应有MRI等影像学改变，还需结合损伤基础、临床症状和体征、法医临床检查等综合判定。同时，因伴有半月板撕裂的膝关节损伤常会出现长期并发症，如创伤性关节炎、关节退行性病变等情况，因此在伤残等级鉴定中还应注意对其伤病关系加以分析。

3.3 膝关节骨损伤

常规X线和CT检查对骨挫伤、微小骨折等少见类型骨损伤的诊断率较低。随着MRI的广泛应用及诊断技术的不断提高，这些损伤已被大量发现和诊断，其中以骨挫伤最为常见。骨挫伤又称隐匿性骨折，是外伤所致的骨髓出血、水肿和骨小梁的微骨折，没有骨折线和骨变形。骨挫伤无一般骨折所特有的畸形、异常活动、骨擦音、骨擦感等体征。MRI对骨髓的改变具有极高的敏感性，是目前诊断骨挫伤最理想的影像学方法[15-16]。骨挫伤在MRI上表现为典型的T1WI低信号或混杂信号、T2WI地图样异常高信号，脂肪抑制序列呈高信号[15-16]。对于骨挫伤的法医学鉴定，虽然一般认为骨挫伤为自限性损伤，经保守治疗可完全康复[17]，但亦有出现关节面塌陷等影响关节功能的并发症，此时膝关节可遗留明显的功能障碍。对于该类型损伤建议持续复诊，了解骨挫伤的愈合进程，并适时行MRI检查，待医疗终结后再行伤残等级评定。

细微骨折是膝关节骨折中另一特殊类型，常出现在胫骨平台、胫骨髁间嵴及后区[7]。胫骨平台骨挫伤早期X线片常难以发现，易被漏诊，继而出现关节面塌陷，骨折畸形愈合，影响关节面[6]。因此除常规X线片和CT检查外，也需结合MRI诊断。

4 伤病关系分析

4.1 膝关节附属结构的伤病关系

对于骨挫伤、韧带、半月板及其他软组织损伤的伤者，MRI上在损伤部位有典型的异常信号表现，结合抽屉试验、浮髌试验、侧方分离试验以及局部压痛、挤压痛等阳性体征，应该不难评定。而对于仅有膝部皮肤挫伤，受伤当时既未做膝关节MRI检查，又未做抽屉试验、浮髌试验、侧方分离试验等检查，数月后的MRI片发现有这些结构损伤的，应结合案情经过、受伤的暴力程度、专科检查、法医临床检查等综合分析判断，在排除再次受伤史的情况下，予以明确。如有些伤者，由于颅脑损伤较为严重，首先考虑抢救生命，而忽略一些次要的损伤，在生命体征稳定后，才发现膝关节有损伤表现，此时应对其外伤史予以认定。对于受伤当时仅有膝部皮肤挫伤，既无严重的威胁生命的损伤，又未行膝关节有效检查的伤者，即在难以明确外伤基础的情况下，则不宜进行伤残等级评定。

4.2 膝关节骨折的因果关系分析

对于骨折，伤后的X线、CT检查可清晰显示骨折线及其部位、形态，结合案情经过、临床症状和体征、法医临床检查等，应该不难评定。而对于细微骨折或骨折后继发关节面塌陷、关节腔狭窄、创伤性关节炎等并发症的伤者，应仔细观察受伤当天的影像学资料，避免遗漏，并连续观察损伤后影像学资料，与原始影像学片进行对比，分析骨折部位、形态是否相似，并分析骨折愈合的进程，必要时复检MRI，综合判断外伤史。对于当时未做影像学检查的伤者，伤后有骨痂形成，应谨慎判断外伤史。另外，有些伤者在膝关节外伤后骨折未完全愈合的情况下，膝关节再次受伤致原部位骨折，应分析原因力大小，并考虑参与程度。

4.3 膝关节的伤病关系分析

对于既有明确外伤史又有膝关节病变的伤者而言，应结合损伤经过、临床体征、影像学资料及法医临床检查，并与其未受伤的膝关节进行对比，综合分析评定。膝关节退行性病变是最常见的一种慢性、进展性关节疾病，具有退行性、增生性、肥大性等特点。目前病因尚不明确，可能与慢性劳损、创伤、激素等因素相关[18]。其X线片有的无明显异常，有的表现为关节肿胀、髁间隆突变尖、关节面硬化、关节边缘骨赘形成、骨性关节面破坏、关节重度间隙变窄或关节间隙不对称性狭窄等[18]。据此可通过仔细观察伤者的膝关节原始X线片，结合其他影像学资料及临床体征，明确有无外伤史，并进行综合评定。

5 伤残等级评定

5.1 膝关节损伤的伤残等级评定

膝关节损伤的伤残等级评定比较常见，在鉴定实践中，膝关节损伤后可遗留膝关节功能障碍、创伤性关节炎等。对于膝关节活动功能障碍者，按照《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.3条、5.8.6.8条、5.9.6.9条、5.10.6.6条、5.10.6.11条等，可评定为七级、八级、九级、十级残疾。在鉴定实践中需要鉴定人把握好鉴定时机、检查方法及对结果的分析判断，以免引起不必要的后果。

5.2 膝关节伤残等级评定的注意事项

（1）应明确膝关节损伤基础，排除陈旧性损伤或原有疾病，必要时补充摄片，以便与受伤当时的影像学资料进行比对、甄别，对于伴有膝关节退行性病变

或再次损伤的伤者，应分析伤病关系或原因力大小。（2）应掌握合理的评定时间，严格按照《司法鉴定程序通则》实施，确证膝关节损伤已治疗终结或稳定，切勿过早评定，以免重新鉴定或引发其他后果；对内固定在位的患者，应确定内固定是否需拆除，若不需拆除的患者，应有医院开具的证明或本人书面承诺。（3）进行膝关节功能检查时，应按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）及不同的伤残等级评定标准，选择正确的检查方法，如被动活动或主动活动，并以伤者健侧膝关节功能作为参照，综合评定伤者是否达到相应的伤残等级。（4）在检查膝关节功能时，尤其要避免鉴定人操作不当或被鉴定人夸大损伤后果带来的人为因素对结果的影响，这两种情况往往是膝关节伤残等级重新鉴定的主要原因。