矢状窦旁脑膜瘤显微手术切除策略

江 楠，蔡丹辉，黄敏东，陈曼华，黄嘉斌

揭阳市人民医院//中山大学附属揭阳医院神经外二科，广东 揭阳 522000

脑膜瘤作为常见的颅内肿瘤之一，占中枢神经系统原发性肿瘤的20%左右，矢状窦及大脑镰旁是脑膜瘤的好发部位，占脑膜瘤的17%～20%[1]。目前对于矢状窦旁脑膜瘤，特别是矢状窦中后部2/3涉及脑重要功能皮层、中央沟静脉的肿瘤，手术方法是保持矢状窦和桥静脉前提下尽量切除肿瘤，还是积极全切肿瘤后重建矢状窦，仍然存在争议。该部位肿瘤仍有较高的致死致残率[2-4]，术后复发率也较高[5]，因此有必要探讨矢状窦旁脑膜瘤相应的手术策略和手术技巧。我院神经外科在2016年1月～2017年6月间，采用显微神经外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤25例，取得了较为满意的效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2017年6月间，在我院神经外科接受显微外科技术切除矢状窦旁脑膜瘤的25例患者的病情资料。其中男性11例，女性14例，年龄 28～68岁 （36.42±5.84岁 ）。 病 程 0.5～2年 （0.86±0.12年）。首发症状中，头痛6例（24.0%）、单侧肢体力弱6例（24.0%）、单侧肢体麻木5例（20.0%）、癫痫4例（16.0%）、视力下降1例（4.0%）、无症状因体检查出者3例（12.0%）。所有患者术前均行头颅磁共振平扫+增强以及颅内血管检查，包括MRA、MRV、CTA[6]。

1.2 手术方法

气管内插管全麻，取平卧位，标示矢状线，根据MRI标示肿瘤的前、后及外侧边界，据影像硬膜鼠尾征长度顺延界线，如无明显鼠尾征则在肿瘤界线外各外延2 cm，中线部位一般跨矢状中线1.5 cm，连接各界线，形成一基底朝中线的马蹄形皮瓣。Mayfield头架固定头部，常规开颅，骨瓣沿切口边缘铣开，缝吊硬膜。如颅压不高，于肿瘤近颅底外侧剪开硬膜，逐渐剪开前后方硬膜，注意于硬膜强化呈鼠尾征的外侧剪开，剪开硬膜时要探查硬膜下，避免伤及引流静脉。将硬膜从肿瘤上方逐渐翻起，边电凝止血边分离，如果顺利可一直分离至中线基底部位，如遇到引流静脉跨过肿瘤上方，则小心分离静脉与硬膜粘连，避免伤及静脉。显露肿瘤后，分离肿瘤外侧界和前后界，分块切除肿瘤，逐渐向中线肿瘤基底部位缩小肿瘤体积。如果肿瘤体积较大，则先瘤内分块切除减压，再分离肿瘤边界，依次进行切除肿瘤。最后采用矢状窦贴壁分离技术切除与矢状窦、大脑镰粘连肿瘤，即在显微镜高放大倍数下，使用尖头电凝镊或者尖刀，紧贴矢状窦壁剥离肿瘤，边剥离边止血，直至完整剥离肿瘤。手术过程注意保留或者重建矢状窦和引流静脉的完整。术区止血满意后，止血纱覆盖瘤腔，人工硬膜与硬膜边界严密缝合。留置硬膜外引流管，处理受侵蚀颅骨内板后，骨瓣复位固定，缝合皮瓣。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度

按照Simpson脑膜瘤手术切除分级[7]，Ⅰ级切除14例（56.0%），Ⅱ级切除8例（32.0%），Ⅳ级切除3例（12.0%）。

2.2 病理类型结果

纤维型9例（36.0%），上皮型9例（36.0%），砂粒型4例（16.0%），血管瘤型3例（12.0%）。

2.3 术后随访情况

25例患者术后随访6～23月，平均随访16月。分别于术后3月及以后每半年复查头颅MR平扫+增强检查，未发现术后复发病例。术前共21例头痛、偏瘫、感觉麻木及视力下降的患者症状均缓解消失，癫痫患者中2例停药无再发作，另外2例患者继续口服丙戊酸钠或卡马西平后癫痫控制。术后无患者新发肢体功能障碍和（或）失语等并发症，治疗效果满意。

3 讨论

矢状窦旁镰旁脑膜瘤由于肿瘤和中线部位引流静脉的关系密切，以及肿瘤可能对矢状窦造成侵蚀等原因，显微手术切除往往具有挑战性[9]。本文肿瘤Ⅰ级切除率高于文献报道的21.0%～52.0%，复发率明显低于文献报道的矢状窦旁脑膜瘤术后8.5%～18.5%的复发率[8]。如何在安全前提下最大程度的切除肿瘤，减少手术并发症，降低复发率，是一个值得探讨的问题。

3.1 手术切口设计

在切口设计阶段，要注意把磁共振上硬膜强化，即鼠尾征的部位包括在硬膜切开的范围内，目前认为硬膜强化的部位有肿瘤细胞侵蚀，必须去除以减少复发率。由于肿瘤的基底位于中线部位矢状窦，所以开颅时需要跨中线开颅，以更好的显露中线部位结构，有利于切除肿瘤和止血。本研究认为跨中线1.5～2 cm开颅，因考虑到中线部位硬膜与颅骨内板粘连紧密，离中线稍远部位铣开颅骨，可以避免伤及硬膜等组织，减少伤及矢状窦和引流静脉的机会。本组25例患者均采用该方式开颅，术后复查均未见硬膜强化，术中开颅时中线部位均未伤及硬膜。

3.2 肿瘤切除技巧

硬膜切开，显露切除肿瘤时，需视颅压高低情况，采用不同的策略。如果颅压不高，则可于肿瘤靠颅底外侧切开硬膜后，顺前后界切开，分离硬膜与肿瘤粘连至中线部位，逐渐显露肿瘤，再分块切除缩小肿瘤体积。如果颅压高，肿瘤体积也大，若首先切开硬膜并翻开显露肿瘤，则脑组织和肿瘤易因张力高而向骨窗外膨出，使肿瘤切除困难，甚至可造成严重的脑组织嵌顿、脑挫裂伤出血，导致不良预后。本研究的方法是在积极脱水，过度通气，抬高床头等积极降低颅内压的基础上，于肿瘤的外缘切开一小口，显露肿瘤组织后，迅速分块切除肿瘤，缩小肿瘤体积达到减压目的，有效利用硬膜限制脑膨出[10]，由肿瘤的外缘向中线部位，边切除肿瘤减压边切开硬膜，直至肿瘤不断缩小脑压逐渐下降后，才可以敞开硬膜。本组有4例巨大矢状窦旁脑膜瘤术中出现了颅内压增高，脑膨出，均采用上述方法手术，手术过程顺利，未造成脑出血、脑挫裂伤等严重并发症。

切除肿瘤阶段，均遵循显微神经外科手术原则，即积极进行瘤内分块切除减压，获得手术空间后，再分离切除肿瘤周围边界，最大程度的保护正常脑组织结构。在分离肿瘤的边界时，牵拉肿瘤组织均向瘤体方向牵拉，避免牵拉正常脑组织[11]。必须在充分的瘤内减压后才能进行牵拉，掏空的瘤腔可以抵消牵拉力的传导，避免损伤远处正常结构。本组所有病例切除肿瘤时均严格遵循显微手术原则，保护脑组织正常结构，术后患者反应轻微，恢复迅速，复查磁共振片瘤周水肿轻微，提示手术对正常脑结构损伤轻。

3.3 引流静脉和矢状窦处理技巧

中线部位肿瘤常常与回流至上矢状窦的桥静脉关系密切，如何尽可能的保留桥静脉完整，是保证术中安全以及减少术后并发症的关键[12]。术前根据影像检查结果可以预计引流静脉与肿瘤之间在空间上的位置关系[13]。横跨肿瘤表面或者脑表面的引流静脉有时与硬膜粘连，所以切开硬膜时，必须避免误伤引流静脉，此时需探查硬膜下腔，明确无静脉与硬膜粘连时再切开硬膜。对于横跨肿瘤表面的引流静脉，需要在静脉的前方和后方分别切除肿瘤减压，待静脉张力下降后，再分离静脉与肿瘤的粘连，使静脉悬空，且做好妥善保护[4]。如果引流静脉于肿瘤的前极或者后极，行走汇入上矢状窦，并与肿瘤粘连，此时需先切除其他部位肿瘤，将与引流静脉粘连的肿瘤留至最后切除，因此时肿瘤大部切除，静脉张力降低，静脉与矢状窦、肿瘤的关系逐渐明晰，分离肿瘤和静脉粘连的危险性降低，难度下降。耐心沿蛛网膜界面分离粘连，如果粘连紧密分离困难，伤及引流静脉的风险太大，则考虑残留薄层肿瘤组织于粘连紧密处，以保留静脉完整通畅，避免术后出现功能障碍[14]。理论上矢状窦前1/3的桥静脉可切断，术后不会引起明显的神经功能缺损，但本研究有1例患者，前额部位一引流静脉与该部位肿瘤粘连紧密，分离困难，予切断静脉后全切肿瘤，然而术后额部引流区域出现了严重的迁延性水肿，经积极保守治疗后，中线仍出现偏移，患者意识变差，不得不行大骨瓣减压。患者最后恢复良好，未留下明显神经功能障碍，出现水肿和症状考虑与引流静脉的粗细和代偿引流功能完善程度有关。所以即使对于上矢状窦前1/3较粗的桥静脉，也应尽可能保留。本组病例因引流静脉粘连紧密而残留薄层肿瘤包膜组织有3例，术后随访复查均未见复发。

矢状窦旁脑膜瘤的基底位于矢状窦壁，该部位手术术前均需要行颅内静脉影像学检查，包括MRV和CTV等，以评估矢状窦的通畅情况及肿瘤和静脉窦，引流静脉的关系[15]。如果肿瘤仅侵犯矢状窦壁，未侵入窦内，则采用矢状窦贴壁分离技术切除与矢状窦粘连肿瘤后，电凝窦壁，保留矢状窦的完整。本组病例此种情况有16例。如果肿瘤侵入矢状窦，术前评估矢状窦是通畅的，考虑到切除窦内肿瘤再行矢状窦修补将大大增加手术风险和术后50%的静脉血栓形成几率[16]。本研究采取保守的手术切除策略。采用矢状窦贴壁分离技术切除矢状窦壁和窦外的肿瘤，残留少部分窦内肿瘤以降低手术分险[17]。本组病例此种情况有3例。对于肿瘤长入矢状窦内，术前和术中评估矢状窦已经闭塞的，则切除闭塞的矢状窦及窦内肿瘤，完整切除肿瘤[18]。因窦已经闭塞，侧枝循环已建立完善代偿，手术中保护好周围其他引流静脉，术后不会出现相关并发症[7]。本组病例此种情况2例。本研究采用上述手术策略处理肿瘤矢状窦基底，术后没有出现肢体瘫痪等手术并发症，随访复查目前未发现肿瘤复发，效果满意。考虑如果基底部位残留肿瘤出现复发，可以给予局部放射治疗以控制肿瘤生长[19]。

综上所述，显微神经外科手术切除矢状窦旁脑膜瘤，通过严格遵循显微神经外科手术原则，采用矢状窦贴壁分离技术切除窦壁肿瘤，在手术不同阶段采用相应手术技巧，最大限度保护脑组织正常结构，保留引流静脉和上矢状窦完整通畅，本组25例病例术后症状缓解消失，未出现严重并发症，随访期间无肿瘤复发病例，治疗效果较为满意。但本研究纳入病例数偏少，随访时间尚短，远期疗效还需要进一步观察。