阿富汗战争中3所北约军队医院卫勤保障比较

田　竞，孙　蕊，王渊博，张　贺

(原沈阳军区总医院骨科,沈阳　110840)

阿富汗战争是北约军队针对塔利班武装开展的军事行动，截至2010年10月，美军已在阿富汗战争中死亡4 000人以上，受伤人数超过37 000人[1]。繁重的伤员救治、空运后送任务，使得北约军队卫勤保障体系经历现代军事冲突的考验，在作出适应性调整和改进的同时，积累大量伤员救治经验。北约部队在阿富汗全境部署的5所野战医院，作为阶梯救治最后一级的三级医疗机构，承担大量创伤急救复苏、外科专科治疗等任务，在运行流程、人员编组都与传统野战医院形成较大差别，军队医务人员也经历前所未有的考验和历练。根据近年来公开的阿富汗战争伤员救治数据，分析美、英、法3所野战医院的特点，对比救治理念、伤员数量、伤情特点和救治模式方面的异同，为我军卫勤部队执行军事任务提供借鉴。

1　阿富汗战争背景及北约卫勤保障体系

1.1阿富汗战争背景2001年，美军通过军事行动干涉，致使阿富汗塔利班政权倒台；2003年，美国组织部分北约国家成立“国际安全部队”，在阿富汗东部的喀布尔地区展开军事行动，以“帮助阿富汗政府建立一个安全、稳定，适宜持续重建和发展，易于管理和繁荣的环境”，由于该行动得到北约组织的认可，美国、英国、法国等41个国家陆续投入相应兵力[2]；2003年10月，联合国安理会通过1510号决议，授权北约组织的行动，并允许其将行动的范围扩大到整个阿富汗。2005年，经过计划和筹备，国际安全部队军事行动开始从喀布尔基地逐步向整个阿富汗扩展。为了满足各作战区域伤员救治的需要，北约部队在阿富汗全境部署5所作为三级救治机构的野战医院，分别为坎大哈野战医院、巴斯顿野战医院、喀布尔野战医院、巴格拉姆野战医院和马扎里沙里夫野战医院。其中后两所分别由美国和德国执管，但未检索到相关文献报道。坎大哈野战医院先后由加拿大和美国执管，巴斯顿野战医院由英国执管，喀布尔野战医院由法国执管。

1.2北约卫勤保障体系北约卫勤保障采用阶梯救治策略，分4个层级实施战场救治，但各国根据自身情况略有调整。依据北约卫勤保障体系，一级救治机构为营一级作战单位的卫勤力量，主要进行战现场的急救、伤员复苏和分类；二级救治机构为旅一级作战单位的卫勤力量，主要进行伤员分类、伤员复苏和前接后送。加强前沿外科手术队后可进行紧急救命手术和损伤控制性手术；三级救治机构为师以上作战单位的卫勤力量，装备诊疗仪器和设备，拥有外科专科医师，可提供牙科、内科、心理、预防、检验、输血等保障；四级救治机构设置在伤员所在国，通常为三级医院，提供确定性治疗和康复治疗，如英军为位于伯明翰的皇家中心国防医院。在实际运行中，英国和法国遵循这一体制，按照一级为急救医疗队、二级为前沿外科手术队、三级为野战医院、四级为法国后方医院的层级设置救治力量，一般1～2小时内将伤员送达三级救治机构，24～72小时内将伤员送达四级救治机构[3]。美国增加一个层级，将四级救治机构设在德国的兰德斯杜尔，五级救治机构设在美国本土，美军士兵从三级救治机构送至五级救治机构，暂无法回国救治的北约盟军士兵和需要后送的平民先送至德国[4]。

2　美、英、法三国野战医院特点

2.1坎大哈野战医院坎大哈野战医院位于阿富汗东南部的坎大哈省，部署于美军坎大哈空军基地内。该医院最早由美军一支外科手术队执管，后来由于加拿大军队主要在该区域展开行动，遂于2016年2月7日开始执管。这也是朝鲜战争之后，加拿大军队卫勤部分首次执行如此广泛、复杂的保障任务。负责接管的加拿大军队第一野战医院曾整建制参与第一次海湾战争(1990—1991年)，也曾派出前沿外科手术队参与前南斯拉夫(1993—1996年)和喀布尔(2003—2005年)的军事行动保障。此时坎大哈野战医院设5个创伤急救站，2个手术间、3张ICU病床、11张住院病床。主要设备为移动式超声和平板X线机，后增加1台16排CT。设置2个外科急救小组，每组1名骨科医师、1名普外科医师、1名麻醉师、2名技师、2名护士。还包括内科全科医师、口腔外科医师和放射线医师。血管外科医师和护士由荷兰加强。2009—2010年，美军在阿富汗南部的军事行动显著增加，也相应发生更多的伤亡，随即于2009年10月15日由美国海军接管该医院。 主要医疗设备配备(表1)。增加胃肠内镜和眼科医师；在血站增加血小板分离能力，主要加强国家为加拿大、英国、荷兰、丹麦和澳大利亚。

2.2巴斯顿野战医院巴斯顿野战医院位于阿富汗南部的海尔曼德省，部署于北约军队巴斯顿军营内。英军在阿富汗南部的军事行动代号为“赫里克”行动，已持续10余年，相对于英军最近的巴尔干军事行动而言，“赫里克”行动伤员数量和严重程度显著增加，成为英军自朝鲜战争以后伤亡最大的军事行动，也是英军第一次在海外部署野战医院。巴斯顿野战医院由英国执管，英军和美军医务人员共同组成，设立8个创伤急救站，4个手术间、12张ICU病床、50张住院病床，拥有1个实验室、1个大型血库。英军先是按照传统的标准救治模式，设置5个外科急救小组，每组1名骨科医师、1名普外科医师。但由于现代战伤伤员伤情的严重性和复杂性，这种模式在实际应用中受到严峻挑战，传统的两人外科小组无法完成伤员的救治，于是2008年以后，每个外科小组增加2名受过高级野战外科培训的医师、1名后备的普外或骨科医师，并开始考虑像美军一样增加整形外科、血管外科医师。巴斯顿医院的一个英军外科小组一般由5名英军军医，加强3～5名美军军医组成。主要医疗设备配备(表1)。负责救治海尔曼德省区域的国际安全部队和阿富汗安全部队伤员，以及在军事冲突中受伤平民。配属1支空中重症监护医疗队负责伤员转运。口腔颌面外科、神经外科、眼科医师配置在英国本土的四级救治机构。

2.3喀布尔野战医院喀布尔野战医院位于阿富汗东部的喀布尔省，部署于喀布尔国际机场内，2009年7月开始收治伤员，也是法军第一次在海外军事行动中开设三级救治机构。喀布尔野战医院编制120人，其中1/3来自法国军队医院，主要为外科、内科临床军医和护士。1/3来自法军第1卫生团，主要为战现场急救专家、辅诊人员和担架员。其余1/3加强自德国、葡萄牙、保加利亚、匈牙利、捷克等国，主要为辅诊人员和护理人员。主要医疗设备配备(表1)。共分3个外科小组，每组包括1名普外医师、1名骨科医师、1名神经外科医师、1名眼科医师、1名耳鼻喉科或颌面外科医师。除救治国际安全部队和阿富汗安全部队伤员外，还为保障行动和支援后勤的当地平民提供医疗服务，因此择期手术占外科手术量的一半，主要手术病种为疝、胆结石病和甲状腺肿物。同时，由于阿富汗东部地区存在较多的简易爆炸物、地雷和未爆炸弹，还有约17%的伤员为儿童(<16岁)，主要为烧伤和穿透伤。2007年，针对现代战争战伤类型和严重程度的变化，法军专门为拟部署到喀布尔野战医院的外科军医设计和开设高级直前训练课程，涵盖理论、动物手术、尸体操作、专业拓宽、战地实践五个模块，专业拓宽课程主要目的为实现外科军医的一专多能，例如对骨科军医需要进行胸腹外科、血管外科和神经外科的基础训练，战地实践指外科军医直前训练中包括2个月战地二级医疗机构实践。完成这五个模块直前训练课程并合格后的外科军医，才会派往喀布尔野战医院担任相应职务。

3　美、英、法三国野战医院对比分析

3.1伤员救治理念北约组织卫勤保障普遍遵循“黄金1小时”的时效救治理念，直升机是伤员后送的主要工具，绝大多数伤员在受伤后60～90分钟以内均可由一级、二级救治机构处置后送达三级救治机构[5]，但三级救治机构即野战医院在理念上有着一些差别。

美军一直坚持快速空运后送的理念，在野战医院主要实施紧急救命手术、损伤控制手术和毁损肢体的一期截肢手术，在伤员平稳后立即后送国内救治，当伤情和后送条件允许时，往往在伤后24小时即已送达本土医院救治，因而坎大哈野战医院仅设床位20张，必要时可扩展至30张；英军则提出救治标准主流化、救治程序标准化、救治技术最优化的理念。即采用非战时救治的主流标准指导战伤救治，以期取得最佳救治效果和远期预后；采用标准化操作程序实施救治，以便规范不同国家主导医院的医务人员救治行为；采用经过临床证实被认为是最有效的技术，确保降低伤员的死亡率和伤残率，其床位在5所野战医院中最多；法军则遵循“赢得民心和支持”的救治理念，通过为当地平民提供医疗服务，达到相互了解和信任的目的，便于维护任务区的和平稳定，因此大量收治非军人伤病员。

3.2伤员救治数量由于救治理念和展开任务的范围、时间和次数的不同，3所野战医院收治的伤员数量、伤情种类和伤员身份比例有着显著的不同。

通过对坎大哈野战医院相关文献引用数据的分析[3,5,6]，从2006年2月7日至2010年12月31日，坎大哈野战医院共救治伤员7 033名，其中加拿大执管期间救治4 434名(2006.2.7—2009.10.15)，美国执管期间救治2 599名(2009.10.1—2010.12.31)。加拿大执管期间救治人数另有一文献[5]报道为4 134名，但两篇文献均为同一作者，所提及的外科处置次数均为6 735次，但伤员数量为4 434名的文献有具体伤员统计数据，因此考虑另一文献有误，采信本文献的伤员数量。7 033名伤员中，北约士兵2 528名(35.9%)，阿富汗安全部队1 715名(24.4%)，平民名2 126名(30.2%)，还有部分其他身份人员。

通过对巴斯顿野战医院相关文献引用数据的分析，从2006年5月1日至2011年9月30日，巴斯顿野战医院共救治伤员8 797名。相关数据来自多篇文献[7-12]，其中2006年5月1日至2008年5月1日为1 668名，之后医院进行为期6个月重建，2008年11月1日至2010年11月1日为4 276名，2009年11月1日至2011年9月30日为4 865名。其中2009年11月1日至2010年11月1日重复统计，查阅文献确定期间救治伤员数量为2012名，减去后得到总数8 797名，其中北约士兵3 677名(41.8%)，阿富汗安全部队3 301名(37.5%)，平民1 819名(20.7%)。

通过对喀布尔野战医院相关文献引用数据的分析[3,13]，从2009年7月至2013年6月，喀布尔野战医院共救治伤员3 215名。其中法军士兵547名(17.0%)，平民1 511名(46.9%)，其余均为其他身份伤员。

3.3伤情分析为了实现可比性，对3所医院的救治数据进行重新分类和统计，对部分因缺乏数据无法比较的指标进行删减，形成新的统计图表包括死亡率、人均外科手术次数、主要致伤原因和主要手术类型(表2)。

表2　美、英、法3国野战医院主要伤因伤情比较

根据主要致伤原因可以看出，IED是阿富汗战争中主要致伤因素，这与文献阐明的现代战争损伤形式一致。Philip J等[14]总结美军2001年10月7日至2009年8月24日在伊拉克和阿富汗军事行动期间，各级医疗机构登记的40 000份病例资料，IED所致死亡占63%，IED所致骨与软组织损伤占75%，由枪弹伤所致的骨与软组织损伤仅占16%。因此，IED已经成为现代战伤的主要致伤原因。

根据主要手术类型可以看出，骨科手术在所有的外科处置中接近或超过半数。分析其主要原因在于：①作战人员广泛装备单兵防护装具，如凯夫拉头盔和防弹背心，使得颅脑和心胸的致死性损伤减少，四肢伤和腹部伤相对增多；②现代战伤往往伤情复杂，一个致伤因素如IED损伤即可造成躯干和肢体2～3个部位的严重损伤，四肢作为暴露部位常常成为各类损伤的合并伤；③战现场自救互救和紧急救治能力提高，新理念和新器材提高一线自救能力，如损伤控制原则和战术止血带等；④伤员向高一级救治机构转运的加快，使很多原来可能阵亡或伤亡的伤员能够送达野战医院。这些因素使得大量四肢损伤伤员在军事冲突中发生，又通过医疗技术保命保肢后快速送达野战医院，使骨科医师面对大量的、前所未有的复杂的四肢损伤。

3.4救治模式在美军和英军野战医院的实践中，均采用创伤急救站+外科急救小组救治模式。创伤急救站是将急诊划分为数个区域，每个区域都作为一个独立救治单位，医疗设备齐全，具备快速输血、输液，建立人工气道、胸腔置管、开胸复苏等能力。由于现代战争战伤伤情极为复杂，例如救治现代战争中最常见的IED损伤伤员时，46.4%的手术需要5名外科医师同时参与，28.6%的手术需要6名外科医师同时参与，而其余25%则需要7～10名外科医师参与[15]，因此外科急救小组工作模式成为常态。虽然仍是强调外科军医的一专多能，如普外科医师要掌握胸外科、血管外科技能，骨科要适当掌握神经外科医师技能等，建议在直前训练中或是部署前进行专门的培训，但更多的是强调一个外科小组的救治能力。如英军的一个外科小组一般是5～8名外科医师，包括1名骨科医师、1名普外科医师、2名受过高级野战外科培训的医师、1名后备的普外或骨科医师和3～5名美军军医，要求该团队具备腹部外科、血管外科、胸外科、骨科和神经外科能力。其中血管外科和胸外科的相关技能多由普外科军医兼有，而神经外科相关技能多由骨科军医兼有。

4　对我军海外军事行动战伤救治的启示

随着我军海外战略的实施，以国际维和为代表的海外任务逐渐增加，也要求我军的作战防护和战伤救治紧贴现代军事冲突特点，有针对性地进行组训和改进，确保官兵人身安全、切实提高救治水平。

4.1改进单兵防护装具和战场自救装备个人防护装具在现代军事冲突中被广泛使用，很大程度地减少颅脑、心胸等致命伤的发生。但以我军马里维和部队装备的防弹背心为例，其胸前防弹板面积为×××平方厘米，佩戴头盔后，仅防护人体×%的范围，特别是未对会阴部位进行防护。有研究表明，在IED袭击中，会阴部位发生损伤率高、治疗困难，而且现场止血措施有限、往往预后不良，对生活质量有较大影响[16]，因此需要在IED袭击高发的任务区，考虑为官兵加装会阴防护器具。自救互救作为战伤救治的起点，在训练和任务中也应给予更多的重视，特别是我军研发的新型的战场自救装备也亟需配发任务部队。仍以我军马里维和部队为例，在2016年“5·31”自杀式汽车炸弹恐怖袭击中，送达我维和二级医院的1名士兵双下肢绑缚两种不同类型止血带，说明一线自救互救装备存在新、老混装，止血效果不明确的卡式止血带仍在使用。

4.2重视IED损伤的防护和救治IED是反动武装和恐怖分子最常用攻击武器，主要用于制造大规模的伤亡事件[17-18]。因此我军海外任务部队需要在车辆、人员的防护和相关损失的救治技术方面予以准备和重视。目前各国在车辆防范IED方面的主要措施为：①增加车辆离地间距，车辆底盘离地距离至少为58 cm，缓冲爆炸冲击波(图1)；②增加车身重量，车辆至少超过2.5吨，避免爆炸后车辆翻覆(图2)；③加装V形底盘装甲，分流车辆乘员下方冲击波(图3)；④加装缓冲垫，国外已有成形产品[19]，我军暂以沙袋替代(图4)。

图1　塞内加尔维和部队高底盘装甲救护车

图2　德军维和部队重型装甲救护车

图3　荷兰维和部队车辆底盘V形装甲

图4　我军防冲击波沙袋

4.3强化空运医疗后送能力快速空运医疗后送是外军海外作战和联合国维和部队广泛采用的伤员后送方式，主要通过直升机、卫生飞机等实现。对我军而言，实现快速空运医疗后送需要在机制、装备和人员三个方面同时进行筹备。一是建立空运医疗后送指挥链路，明确申请方式方法、明确机关部门职能、明确后送指征和要求等；二是改进现有装备，使之适应空中伤员运输、治疗和急救的需要，最理想的状况是设置空中ICU，以适应现代战伤的复杂性和严重性；三是培训专业的空运医疗人员，在使用空运特殊装备、空中急救技能等方面进行专门训练，确保伤员运送途中的安全。以上工作已经在上级机关重视下稳步开展，但实战应用尚任重道远。

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