鼻持续气道正压通气联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停

孙保玉，孙朝玉

呼吸暂停指自主呼吸停止，如陈—施呼吸、Biot呼吸，常为暂时性或自限性，但部分患者可出现致命性呼吸暂停，需要紧急治疗[1]。呼吸暂停可由多种原因引起，药物过量、支气管痉挛、吸入异物、神经系统疾病、心搏骤停以及外伤等为常见病因。对于早产儿，由于其器官功能和适应能力较足月儿为差，呼吸中枢发育不成熟，在出生后极易发生呼吸暂停[2-3]，威胁患儿生命。经鼻持续气道正压通气是治疗早产儿反复呼吸暂停的有效手段，多采用仰卧位操作以便于观察患儿情况。如患儿采取俯卧位可稳定胸壁，可改善胸腹呼吸运动协调性，且不影响呼吸方式或氧饱和度。为探讨对反复呼吸暂停早产儿采取经鼻持续气道正压通气联合俯卧位治疗的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2016年6月至2017年5月收住我院的反复呼吸暂停患儿90例，均接受经鼻持续气道正压通气治疗。俯卧位45例为观察组，其中男性24例，女性21例；出生体质量(1 572.6±383.5) g，胎龄(31.5±2.1)周；仰卧位45例为对照组，男性25例，女性20例，出生体质量(1 594.6±378.6) g，胎龄27～34周，平均(31.3±1.8)周。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准①经医院伦理委员会批准及患儿家属知情同意；②早产儿胎龄≤34周；③出生后48 h内发生呼吸暂停；④1 h内呼吸暂停反复发作超过3次；⑤呼吸停止时间≥20 s，并伴有青紫。

1.3排除标准①新生儿窒息复苏后；②电解质紊乱、先天性心脏病、颅内出血、肺部病变、血液系统疾病、严重感染等疾病导致的呼吸暂停；③合并其他系统和脏器严重病变；④治疗期间并发新生儿肺透明膜病；⑤先天性发育异常性疾病。

1.4方法两组均接受经鼻持续气道正压通气治疗，采用德国马奎呼吸机，根据出生体质量确定鼻塞大小，空气、氧气初始流量分别设定为6～8 L·min-1，3～6 L·min-1；吸入氧浓度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)调整使经皮血氧饱和度保持在90%～95%，氧浓度控制于21%～40%，呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)设定为3～6 cmH2O(1 mmH2O=0.009 81 kPa)，根据血氧饱和度调整流量。氨茶碱针维持治疗2 mg·kg-1，每日2次。其中观察组采用俯卧位治疗，而对照组采用仰卧位治疗。

1.5观察指标观察两组患儿临床疗效，分别在治疗前后检测血气分析指标，包括动脉血CO2分压(arterial carbon dioxide tension,PaCO2，1 mmHg=0.133 kPa)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、氧合指数(oxygenation index,PaO2/FiO2)、PEEP、FiO2。临床疗效：①显效：呼吸暂停持续时间缩短，次数较前明显减少(每日<3次)，治疗后72 h内呼吸暂停症状消失。②有效：治疗后呼吸暂停持续时间缩短，每日发作次数仍大于3次，但72 h后呼吸暂停偶有发生。③无效：呼吸暂停无减轻或加重。总有效=显效+有效。

1.6统计方法采用SPSS 20.0软件，计量资料采用t检验，计数资料行χ2或秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效两组均顺利完成治疗，治疗期间无死亡病例。观察组有效率为93.33%(42/45)，其中显效28例，有效14例；对照组有效率为73.33%(33/45)，其中显效20例，有效13例。观察组有效率优于对照组(Z=-2.183,P=0.029)。

2.2血气指标治疗前两组PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、PEEP、FiO2差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组PEEP和FiO2无明显变化(均P>0.05)，但观察组PaO2、PaO2/FiO2较对照组升高(均P<0.05)，而PaCO2较对照组降低(P<0.05)，见表1。

表1　两组血气指标比较(n=45,±s)

注：PaCO2：动脉血CO2分压；PaO2：动脉血氧分压；FiO2:吸入氧浓度；PEEP:呼气末正压。

3　讨论

呼吸暂停是早产儿出生后所需面临的一个严峻挑战，因新生儿呼吸中枢胎龄至43～44周时才发育成熟，故早产儿因呼吸系统发育不成熟而极易出现呼吸暂停，且胎龄越小，呼吸暂停的发生率越高，患儿病情越严重[4-5]。反复发作的呼吸暂停可导致患儿出现氧合下降、呼吸衰竭、肺出血，并进一步造成缺血缺氧性脑病，影响患儿神经发育，严重者危及生命。

经鼻持续气道正压通气并辅助给予氨茶碱是目前治疗早产儿呼吸暂停的有效手段之一。经鼻持续气道正压通气通过鼻塞输送持续的空氧混合气体，促使其在反复呼吸暂停早产儿气道产生压力[6]，降低了上气道塌陷和阻塞的风险，保持咽部气道开放，改善呼吸模式，增加肺内功能残气量，不改变对CO2的通气反应，并降低阻塞性和混合性呼吸暂停的发生[7]。对于该项措施治疗失败者，常需在气管插管下呼吸机辅助呼吸，增加支气管发育不良、肺损伤以及呼吸机相关肺炎的发生风险[8]。因此，必须采取有效措施，提高经鼻持续气道正压通气治疗的成功率。

治疗期间保持患儿合适的体位有助于提高治疗效果。常规多采用仰卧位以便于观察患儿情况，但患儿常难以较长时间保持仰卧位姿势，且胸廓起伏明显，对治疗造成干扰。本研究中患儿采用俯卧位姿势进行治疗，总有效率为93.3%，而仰卧位者仅为73.3%，差异有统计学意义。血气指标显示，治疗后两组PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2均获得显著改善，但俯卧位治疗者改善程度较仰卧位明显。

目前对于俯卧位姿势下提高治疗效果的机制尚未完全清楚，可能为俯卧位时通过降低胸膜腔压力梯度，背侧萎陷的肺泡复张，跨肺压的分布更为均匀，背部肺单位通气增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值。此外，俯卧位时可稳定胸壁，改善胸腹呼吸运动协调性，血流灌注受肺血管结构和重力影响也更为均匀，且不影响呼吸方式或氧饱和度。发生呼吸暂停时肺换气不足是因为早产儿肺容量小，难以保证机体组织和器官的氧需求，将患儿头部抬高时，受腹内容物影响减小，膈肌下降，肺容量增加，从而改善了肺通气。因此，俯卧位时氧合的改善可能反映了肺泡的复张和无效腔的减少，提高了临床疗效。

总之，呼吸暂停是早产儿常见的呼吸系统疾病之一，采用经鼻持续气道正压通气联合俯卧位治疗可显著改善肺通气功能，提高临床疗效。

参考文献：

[1]高育健,廖亮荣,江少明,等.湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿反复发作性呼吸暂停的临床研究[J].中国新生儿科杂志,2016,31(6):433-437.

[2]刘经飘,曾倩,梁腊梅,等.俯卧位经鼻持续气道正压通气在早产儿呼吸暂停中的应用[J].基层医学论坛,2017,21(18):2352-2354.

[3]邱学荣,崔晓,饶红萍.间歇与持续经鼻气道正压通气治疗极低和超低出生体重早产儿反复呼吸暂停的疗效比较[J].实用医院临床杂志,2016,13(3):93-95.

[4]赵磊,田园园,侯钰佩,等.湿化高流量双鼻导管吸氧与鼻塞持续气道正压通气对呼吸暂停早产儿鼻部损伤的影响[J].中西医结合护理(中英文),2016,2(7):5-7.

[5]李华.早产儿反复呼吸暂停经鼻持续气道正压通气(NCPAP)治疗的临床效果观察[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(1):139.

[6]曾倩,刘经飘,曾秋月.探讨早产儿反复呼吸暂停鼻塞持续正压通气的护理及体位选择[J].黑龙江医学,2017,41(7):709-711.

[7]刘业军,张承宏,刘建设,等.持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血液流变学及炎性因子变化的研究[J].海南医学院学报,2016,22(4):336-339.

[8]王颖洁,刘俊莉,杨柳,等.鼻塞式同步间歇指令通气在早产儿原发性呼吸暂停中的应用[J].大连医科大学学报,2015,37(2):173-176.