基于改良德尔菲法构建精神卫生服务可及性评估体系*

何 宇，杨小丽

(重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016)

精神卫生服务可及性是衡量与评估精神卫生服务效率、质量及公平性的重要指标[1]。然而，由于国际上对精神卫生服务可及性的内涵和外延缺乏共识，迄今尚无对精神卫生服务可及性的系统研究及评价体系[2]。笔者试图在对精神卫生服务可及性内涵外延给予明确界定的基础上，采用改良德尔菲法构建评估指标体系，以期为学界和政界了解和评估精神卫生服务可及性提供科学的评估依据。

1 内涵外延界定及备选指标确定

1.1内涵外延界定 精神卫生服务可及性的概念较为复杂，在文献研究、专家深度访谈及小组讨论的基础上，笔者将精神卫生服务可及性内涵界定为精神障碍患者能够利用精神卫生系统提供的精神卫生服务的程度，并明确精神卫生服务可及性外延包括五个方面：(1)地理上的可接近性(accessibility)，到达精神卫生机构的方便程度；(2)经济上的可负担性(affordability)，患者能够支付和负担精神卫生服务费用的能力；(3)服务上的可获得性(availability)，精神卫生系统能够提供的精神卫生服务的数量、质量和内容；(4)社会文化的可接受性(acceptability)，患者及监护人对精神疾病的认知、社会文化对精神卫生问题的理解；(5)政府的可适合性(accommodation)，政府的精神卫生规划及政策对精神卫生服务利用的影响。

1.2备选指标确定 以精神卫生服务、可及性为检索词在中国知识资源总库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库、万方学术期刊数据库及Pubmed检索文献，通过文献分析并结合专家访谈及小组讨论意见，设计备选指标，建立了含5个一级指标、10个二级指标、68个三级指标的评估指标体系雏形。

2 运用改良德尔菲法建立指标体系

2.1改良德尔菲法 德尔菲法(Delphi)，即专家函询法，此方法以函件的方式将所需解决的问题发送给各位专家，并对专家意见进行收集、整理，剔除或增添专家建议的内容，经多轮反复，最后专家们意见趋于集中，得到相对稳定一致的结论或方案。第一轮咨询通常为“白纸式”开放性问题，由专家自由作答[3]。但由于下轮咨询中问卷信息量过大，专家往往难以坚持而中途退出，故本研究采用改良德尔菲法(Modified Delphi method)在第一轮咨询时向专家提供结构化的问卷，以便专家能在较短时间内做出逻辑判断及推理，同时提供研究背景及研究意义等信息，以提高专家咨询效率及准确性。

2.2专家遴选 咨询专家的选择是改良德尔菲法成败的关键[4]。研究表明，专家人数一般在8～20名左右为宜[5]。本研究邀请了来自精神病学、医学伦理学、卫生法学、卫生管理学等专业具有10年以上工作经验的15名专家组成咨询小组，以确保咨询结果的权威性和科学性。

2.3咨询内容及步骤 专家咨询表包含以下几个部分：(1)研究背景及意义；(2)咨询专家的基本情况；(3)精神卫生服务可及性评估备选指标。采用E-mail发放咨询表，请专家对各指标的重要性、熟悉程度、判断依据进行评分，同时对拟订的指标提出修改意见。第一轮咨询后，整理回收数据并统计分析，结合专家意见对指标进行调整和修改。第二轮，请专家对修改后的各指标进行评分，同时向专家反馈第一轮咨询结果，供其参考。咨询结束后，整理数据并再次统计分析，形成最终的评估指标体系。

2.4赋值依据 对咨询表中各指标的重要性进行分级并赋值：很重要(4)，重要(3)，一般(2)，不重要(1)。由于专家对每个条目的熟悉程度和判断依据存在差异，故对熟悉程度和判断依据进行分级并赋值：很熟悉(0.9)，较熟悉(0.7)，基本熟悉(0.5),较不熟悉(0.3)，很不熟悉(0.1)；实践经验(0.4)，理论分析(0.3)，参考国内外文献(0.2)，直觉(0.1)。

2.6指标筛选 采用界值法筛选指标，根据每项指标重要性的得分进行满分比界值和变异系数界值的计算。计算方法：满分比界值=满分比均数-满分比标准差；变异系数界值=变异系数均数+变异系数标准差。两轮咨询中，专家对一、二级指标均未提出修改建议，故保持原有指标。三级指标根据界值表(表1)，将指标重要性评分的满分比大于满分比界值，且变异系数小于变异系数界值的指标纳入标准，同时参考专家意见，经小组讨论后进行条目筛选[10]。

表1 精神卫生服务可及性三级评估指标筛选界值表

3 统计学处理

采用EpiData3.1建立数据库，进行数据的双录入，运用SPSS20.0进行数据分析。分别计算指标的专家积极系数、权威程度、协调系数等指标，以P<0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

4.1专家基本情况 15名专家平均年龄(48.00±8.07)岁，从事相关专业领域工作年限(24.53±8.54)年，其中具有20年以上工作经验的占66.7%，副高以上职称占93.3%，正高以上职称占60%，硕士及以上学历占93.3%。

4.2专家积极系数 本研究共进行两轮专家咨询，每轮分别发出咨询表15份，回收有效咨询表15份，回收率均为100%。

4.3专家权威程度 本研究对完成两轮咨询的15位专家判断依据与熟悉程度进行分析，结果显示专家熟悉程度为(0.75±0.10)，判断依据为(0.71±0.09)，权威系数为(0.73±0.08)。

4.4专家意见协调系数 本研究中，两轮专家咨询三级指标的协调系数w由第一轮的0.23提高至第二轮的0.30，同时对w进行χ2检验，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两轮咨询的专家意见协调系数

4.5指标筛选结果 第一轮咨询后增加了7个条目，第二轮咨询后，删除了14个条目，最终形成含有61个三级指标的评估指标体系。

4.6指标权重 根据第二轮专家对指标重要性的评分计算各指标权重(表3)，结果显示：5个一级指标的权重系数均在0.2左右，10个二级指标中权重系数排在前三位的是医疗保险类型及补偿水平、患者和监护人认知水平、精神卫生人力资源获得；61个三级指标中权重系数并列排在前三位的分别是是否因贫困、残疾等获得住院经费补助(0.023)、是否参加医疗保险(0.023)、患者居住地与精神卫生机构间的物理距离(0.023)、家庭年总收入(0.023)、年医疗支出占年家庭总收入的比例(0.023)、医疗费用自付比例(0.023)、是否因贫困、残疾等获得门诊免费药物治疗(0.023)。

表3 精神卫生服务可及性评价指标体系权重

5 讨 论

改良德尔菲法中专家咨询表回收率若大于70%则认为专家积极性较高[11]。本研究中两轮专家咨询表回收率均为100%，说明专家参与本研究的积极性很高。专家权威程度的高低对评估结果的可靠性有重大影响。通常认为专家权威程度大于0.7，表示专家在此领域具有较高的权威性[12]。本研究专家权威系数为(0.73±0.08)，说明专家对指标熟悉程度高，咨询结果可信。协调系数w的取值范围在0～1之间，w值越大，说明专家对指标体系评分的协调程度越好，可信度越高。本研究第二轮咨询后协调系数由第一轮的0.23提升至0.30，说明专家对各指标的意见逐渐趋于一致，但略低于文献报道的0.50左右[10]，原因可能与精神卫生服务可及性涉及内容广泛，评估指标条目较多有关。综合考虑指标结果，认为两轮咨询可以满足科学要求，无需进行第三轮咨询。

指标权重是各个指标在评价过程中重要程度的反映。权重系数越大，指标越重要，对精神卫生服务可及性的影响就越大。本研究5个一级指标的权重系数均在0.2左右，说明5个维度对精神卫生服务可及性均存在重要影响。二、三级指标权重显示，经济上的难以负担、地理位置偏远以及社会污名或歧视是导致精神障碍患者难以获得及时有效的专业治疗的重要因素。因此，政府应通过合理规划精神卫生资源、在普惠基础上建立贫困精神疾病患者特惠医保补充政策，增进社会对精神疾病患者的理解和接纳，提高精神疾病患者精神卫生服务的可及性。

[1]王伟,任苒.卫生服务可及性概念与研究进展[J].中国卫生经济,2011,30(3):47-49.

[2]SAXENA S,LORA A,VAN OMMEREN M,et al.WHO′s assessment instrument for mental health systems:collecting essential information for policy and service delivery[J].Psychiatr Serv,2007,58(6):816-821.

[3]邓芳．采用德尔菲法构建精神卫生立法评价指标框架[D]．长沙：中南大学，2014．

[4]张嵘,商临萍,苏丹霞,等.德尔菲法构建感染管理专职人员核心能力评价指标体系[J].中华医院感染学杂志,2017,27(10):2382-2385.

[5]侯雨欣,王冲.基于德尔菲法与因子分析的大学生信用评价指标筛选研究[J].四川师范大学学报(社会科学版),2016,43(5):34-41.

[6]徐国建，冯飞，刘慧铭，等．应用德尔菲法构建精神疾病监测系统评价指标体系[J]．现代预防医学，2017，44(7)：1236-1241．

[7]张双,庹晓莉,曾伟.基于模糊综合评价法的应急培训项目效果评估模型设计[J].中国卫生统计,2016,33(5):850-852.

[8]于勇,陶立坚,杨土保.基本公共卫生服务均等化评价指标体系的构建[J].中南大学学报(医学版),2014,39(5):511-516.

[9]吕晖,夏冕.公立医院财务治理绩效评价体系的指标权重研究[J].中国卫生政策研究,2016,9(1):40-44.

[10]王文绢，刘小丽，陈波，等．糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价量表的研制[J]．中华预防医学杂志，2016，50(1)：40-49．

[11]GWEE X,NYUNT M S,KUA E H,et al.Reliability and validity of a self-rated analogue scale for global measure of successful aging[J].Am J Geriatr Psychiatry,2014,22(8):829-837.

[12]陈玮,费健,俞郁萍,等.上海市三级医院临床学科带头人胜任力评价指标的构建[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(4):565-570．