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高强度聚焦超声治疗55例子宫腺肌病的有效性及安全性

2018-03-29欧阳光蒋登华

重庆医学 2018年7期
关键词:腺肌腺肌病病患者

张 红,杨 斌,黄 霞,欧阳光,蒋登华

(新疆生产建设兵团第四师医院妇科,新疆伊宁 830000)

子宫腺肌病是指子宫内膜在子宫肌层浸润性生长的一种良性疾病。子宫腺肌病的传统治疗方式包括子宫切除、腺肌病灶切除及药物治疗[1]。由于病灶边界不清,手术难以切清病灶,因此,在这些治疗方式中,子宫切除是目前唯一能彻底治疗子宫腺肌病的方法。但对于有生育要求及不愿意切除子宫的患者,探索新的治疗方式是临床医师面临的挑战。子宫动脉介入栓塞(UAE)及高强度聚焦超声(HIFU)消融,是近年用于临床治疗子宫腺肌病的微创技术。UAE能有效改善患者的症状,但对患者的卵巢功能有明显影响[2]。作为一种非侵入的治疗手段,HIFU为子宫腺肌病患者提供了一种保留子宫的新的治疗途径[3]。近年来,HIFU已越来越多地在内地用于临床治疗子宫腺肌病,但在新疆尚少见相关报道。由于不同地区环境及人群的差异,HIFU治疗结果是否存在差异尚不明确。本研究拟通过随访在本院接受HIFU治疗的55例子宫腺肌症患者,进一步评价HIFU治疗子宫腺肌病患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年8月至2016年3月,55例经临床及核磁共振检查确诊的子宫腺肌病患者在本院接受HIFU治疗。其中,21例腺肌病灶为弥散型,34例腺肌病灶为局限型。患者平均年龄(44.00±3.69)岁, BMI平均(23.53±3.21)kg/m2。子宫平均体积为(263.34±133.40)cm3,腺肌病灶平均体积为(83.45±59.60)cm3。55例患者中,52例表现为进行性痛经,3例无痛经;46例有不同程度的经期延长、月经量增多,9例无经期延长及月经量增多。

1.2方法

1.2.1治疗设备 HIFU治疗采用重庆海扶(HIFU)技术有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统。该设备主要由治疗超声系统、水处理系统、监控超声及功率源等组成。治疗超声波由换能器发射,以脱气水为介质,通过皮肤聚焦于体内病变组织,并在靶点产生瞬间高温(60~100 ℃),从而导致病变组织凝固性坏死而达到治疗目的。

1.2.2术前准备 术前准备包括常规的皮肤准备和肠道准备。皮肤准备为备皮以及预计治疗声通道区域皮肤的脱脂、脱气;肠道准备包括治疗前3 d按要求进食清淡无渣易消化的软食、半流质及流质饮食进行饮食准备及治疗前1 d用复方聚乙二醇电解质散冲水1 500~ 2 000 mL口服导泻。治疗前晚及治疗当天清晨行温水清洁灌肠,以避免气体对超声图像的干扰及降低肠道损伤的风险。

1.2.3HIFU治疗 患者取俯卧位,静脉给予低剂量的镇痛镇静药物枸橼酸芬太尼和马来酸咪达唑仑,使患者保持浅睡眠的镇静状态[4]。留置导尿管后向膀胱内灌注适量37 ℃脱气水,将头侧肠道推挤出治疗声通道外,以保证HIFU治疗过程中的肠道安全性。拟定治疗范围,完成治疗计划,设定治疗参数,治疗中根据患者有无疼痛等不适反应调整治疗功率及辐照时间。在实时超声监控下完成超声消融过程,以治疗区出现团块状灰度变化或明显的整体灰度增加,且治疗后即刻彩色多普勒超声示病灶内部无明显血流信号为实时评价治疗有效及中止治疗的标准,见图1。

图1 子宫前壁腺肌病灶内团块状灰度变化

1.2.4随访及症状评价方法 所有患者均于HIFU术前、术后1个月、术后3个月和术后6个月进行月经相关症状评价及疗效评价。痛经症状评分标准:采用视觉模拟量表(VAS)评分。在10 cm长VAS卡上有可滑动的游标,分别记上无痛(0分)和无法耐受的剧痛(10分),患者面对刻度一面,根据疼痛程度,选择数值。月经量评分标准:1分,一点也不多;2分,有一点多;3分,比较多;4分,非常多;5分,极大量。疗效判定:完全缓解(症状完全消失);明显缓解(症状评分降低2个分值以上,症状未完全消失);部分缓解(症状评分降低1个分值,症状未消失);无效(症状评分无变化);加重(症状评分升高)。临床症状缓解有效率=完全缓解+明显缓解+部分缓解。同时于术前及术后6个月检测性腺激素水平。

2 结 果

2.1治疗情况及不良反应评价 所有患者均成功接受HIFU治疗,治疗时间(76.5±35.0)min、辐照时间(677.0±425.5)s、治疗强度(520.4±152.2)s/h、平均功率(383.2±35.1)w、辐照剂量(263 366.8±174 490.0)J。HIFU治疗后,患者主要的不良反应有治疗区疼痛或不适(89.0%)、骶尾部疼痛(67.3%)和阴道排液(70.9%)。根据国际放射协会(SIR)制定的不良反应SIR分类法,以上情况均属于SIR A类(即轻微不良反应),无需特殊处理,患者均自行缓解,见表1。1例患者出现下肢感觉运动异常,属于SIR B类,经镇痛及营养神经的药物治疗,半年后功能恢复,无后遗症。未发生皮肤烧伤或肠道损伤等严重不良反应。

表1 HIFU治疗后的不良反应(n=52)

表2 子宫腺肌症患者HIFU术后痛经症状缓解情况[n(%)]

表3 痛经患者术前术后疼痛评分对比(分)

2.2症状随访与评价随访 术后随访,术后6个月有3例失访,术前表现为痛经的子宫腺肌病患者术后痛经症状缓解情况,见表2。临床症状缓解有效率在术后1个月、3个月和6个月分别为:86.5%、88.5%和91.8%。痛经的患者在术后1个月、3个月和6个月,其疼痛评分均较术后有明显降低(P<0.05),见表3。对46例表现为经期延长和经量增多的患者,随访月经量改善情况,见表4。所有患者在HIFU术后1个月、3个月和6个月,月经量均较术前有显著减少(P<0.05)。性腺激素水平在术前及术后6个月无明显差异,见表5。

表4 经量增多患者术前术后月经量评分对比

表5 子宫腺肌症患者治疗前后激素水平

FSH:促卵泡激素;LH:促黄体生成素;E2:雌二醇

3 讨 论

流行病学调查显示,子宫腺肌病多见于30~50岁经产妇,其发病率为8.8%~30.0%,且近年来有逐年上升和年轻化的趋势[4]。子宫腺肌病以月经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经为主要症状,对患者的生活质量造成严重影响。子宫腺肌病的传统治疗方式为药物保守治疗或全子宫切除。但药物治疗通常效果不佳,且不良反应大,患者较难坚持长期使用;而手术治疗创伤大,仅适用于年龄较大且无生育要求者。对年轻女性或有生育要求的患者,需要找寻一种在保留子宫的前提下,缓解症状并延缓病情发展的临床治疗方案。

HIFU治疗近年发展起来的一项无创治疗技术,越来越多应用于临床,治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、肝癌、胰腺癌等多种良恶性疾病[5]。HIFU治疗子宫腺肌病的原理是体外低能超声波穿透腹壁聚焦于腺肌病灶,通过热效应,在靶区焦点处瞬间产生高于60 ℃的高温,使靶组织蛋白质变性并产生凝固性坏死。同时,HIFU还可以通过空化效应和机械效应,破坏腺肌病灶微小血管,减少局部血供,达到抑制病灶生长的目的[6]。YANG等[7]使用手执式HIFU设备对7例接受子宫切除的子宫腺肌病患者在手术过程中对病灶进行腹腔镜直视下的HIFU消融,组织学检查证实HIFU能准确消融子宫腺肌病灶。卢白玉等[8]对35例行HIFU治疗的子宫腺肌病患者短期随访发现,HIFU治疗后1个月腺肌病灶体积可显著缩小,痛经症状明显缓解,但生活质量评分无明显改善。而周敏等[9]观察78例以痛经为主伴有或不伴有经量增多的子宫腺肌病患者HIFU 术后的症状变化,其回顾性总结发现,患者在HIFU治疗后月经量评分和痛经评分均显著降低,痛经症状缓解有效率89.9%。王智亮等[10]对比高强度聚焦超声治疗围绝经期子宫肌瘤术前术后的女性性激素水平研究发现,患者FSH、雌激素等性激素水平在治疗前后无明显变化;因此,HIFU对卵巢内分泌水平无明显不良影响。本研究中55例子宫腺肌症患者均接受HIFU消融治疗腺肌病灶。其中,以痛经症状为主要临床表现的52例患者,在HIFU治疗后1个月的临床痛经症状缓解有效率为86.5%、治疗后3个月为88.5%、治疗后6个月为91.89%,与前述研究报道结果相似;同时,对VAS评分进行分析发现,HIFU术后1、3、6个月,患者的疼痛程度均比术前有明显降低(P<0.05),说明HIFU消融治疗腺肌病灶后,对控制痛经症状具有良好的效果。本研究对46例术前经量增多的患者随访发现,HIFU术后1、3、6个月的经量增多,平均评分均也有不同程度的降低,症状得到缓解。通过治疗和随访结果表明,有痛经症状和月经量多症状的生活在新疆的子宫腺肌症患者,采用HIFU治疗,均可以有效地缓解临床症状。同时,根据患者在术前及术后6个月性腺激素水平无明显差异,故HIFU治疗对患者的性腺激素水平明显影响。

HIFU治疗子宫腺肌病的过程中超声波经过的部位(如:腹壁皮肤、皮下脂肪和潜伏壁肌肉等)可能产生热损伤。另外,需要注意的是,由于通常子宫腺肌病病灶界限不清,部分患者同时存在盆腔子宫内膜异位症以及盆腔粘连等情况,使子宫浆膜层及肠道损伤风险增加。有研究曾报道,皮下脂肪和前腹壁肌肉的热损伤发生率为11%;也有临床研究发现,腹壁皮肤烧伤的发生率为5%。不同报道所显示的发生不良反应的差异是否与地域及人群有关,值得进一步研究。本研究结果显示,HIFU治疗后1周内的临床随访发现,大部分患者均有不同程度的不良反应,但均属于SIR A类反应,无需特别处理,术后72 h内消失。仅有1例患者于术后出现坐骨神经的神经感应性疼痛,属于SIR B类,经药物对症处理后半年痊愈。本研究中无患者发生皮肤烧伤、肠道损伤等严重并发症。表明HIFU可以安全用于子宫腺肌病患者的治疗。

综上所述,虽然HIFU治疗前无病理检查,但在严格筛选患者后,HIFU治疗子宫腺肌病可有效地缓解症状,避免创伤较大的外科手术治疗,且相关不良反应轻微,严重并发症发生率低,具有较高的安全性,值得进一步在临床推广应用。后续将继续进行大样本的深入研究,增加随访时限和评价指标,以进一步观察远期疗效。

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