纽扣钢板技术与锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的疗效比较*

徐 刚，李小飞，邱旭升，史东平，盛路新，宋 波△

(1.江苏省连云港市第一人民医院骨科 222002；2.南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，南京 210008)

肩锁关节损伤主要发生于年轻患者，通常由运动损伤引起，在肩部损伤中占约9%～12%[1-4]，受伤原因通常为肩锁关节在前臂内收时受到直接暴力导致。对重度肩锁关节脱位的保守治疗常导致肩部力量下降、肩关节疼痛及活动范围受限等后遗症，因而肩锁关节脱位的手术治疗得到了越来越多临床医生的重视。自1983年SCHMITTINGER提出应用锁骨钩钢板(CHP)治疗肩锁关节脱位以来，其临床疗效得到了肯定；同时也有越来越多的临床报道显示，CHP治疗肩锁关节脱位存在锁骨钩滑脱、肩关节慢性疼痛及活动受限、肩峰下骨吸收及内固定取出术后再脱位发生等后遗症，同时需要二次手术取出。近年来纽扣钢板技术已运用于临床，手术关键在于肩锁关节位置的解剖重建，其固定的生物力学强度已得到了实验证实[3-6]，而对于此技术的其临床疗效报道却很少。连云港市第一人民医院自2012年2月至2015年8月采用纽扣钢板技术和CHP分别治疗了14例和16例肩锁关节脱位患者，并回顾比较两种治疗方式的并发症和中期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究共纳入30例患者，根据手术治疗方法的不同分为纽扣钢板技术组(14例)和CHP组(n=16)。所有患者均签署知情同意书，研究经连云港第一人民院伦理委员会审核并通过。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

1.2病例纳入与排除标准 纳入标准：急性肩锁关节脱位(小于3周)；Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位；年龄大于18岁。排除标准：陈旧性肩锁关节脱位(大于3周)；合并锁骨、肩胛骨骨折或肩关节其他损伤；年龄大于65岁。

1.3手术方法

1.3.1纽扣钢板技术组 采用全身麻醉，取沙滩椅位，于肩锁关节内侧2.0～3.0 cm，沿喙突表面向后侧作斜形切口，暴露喙突及肩锁关节，见喙锁韧带及肩锁韧带完全断裂，切除关节内破碎关节盘，2.0 mm克氏针临时复位固定肩锁关节。使用2.5 mm克氏针于锁骨外侧端内侧2.5 cm(前中1/3)处钻孔；再于锁骨外侧端内4.5 cm(中间位置)处使用导向器指向喙突中央钻孔，使用直径4.5 mm空心钻头扩大开孔。选择4根二号爱惜邦线穿过带袢纽扣钢板(施乐辉公司)，经过喙突孔穿出固定纽扣钢板于喙突下方。内侧孔穿出2根(4股)爱惜邦缝线，将不带袢的纽扣钢板固定于锁骨表面；外侧孔穿出2根(2股)爱惜邦线，直接打结于锁骨表面。分别完成锥状韧带和斜方韧带的解剖重建。术中未修补肩锁韧带。

1.3.2CHP组 采用全身麻醉，取沙滩椅位，于肩锁关节内侧取弧形切口，暴露肩锁关节及锁骨外侧端，不探查喙锁韧带，选用3孔CHP(创生公司)，将CHP钩部插入肩峰后下方，复位肩锁关节，使用3枚螺钉固定于锁骨外侧端。

1.4术后处理及疗效评价 术后颈腕悬吊带辅助4周。术后第2天开始被动“摆钟样”锻炼；术后4周开始肩关节限制性活动锻炼，包括外展及前屈(小于90°)、内旋(屈肘前臂贴胸)、外旋锻炼(30°)；术后6周开始进行逐渐增加肩关节活动度训练及抗阻力训练；术后8周开始逐渐负重活动。术后2 d、1个月、3个月、6个月、1年及末次随访时摄肩关节X线片，观察肩锁关节复位情况及内固定物是位置。术后6个月、1年及末次随访时采用肩关节Constant-Murley评分(CMS评分)和疼痛视觉模拟评分(VAS评分)评定肩关节功能和疼痛情况。

2 结 果

2.1随访时间及手术时间等 所有患者术后获得14～22个月随访，平均(16.3±5.4)个月。纽扣钢板技术组手术时间为(45.8±15.3)min，CHP组为(42.2±10.5)min，两组差异无统计学意义。CHP组内固定物取出时间为3.0～6.2个月，中位时间5.4个月，纽扣钢板技术组均未行内固定取出手术。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者术后随访结果的比较

2.2手术并发症 纽扣钢板技术组术后并发症发生率为21.4%，CHP组发生率为18.8%，两组差异无统计学意义(P<0.05)。其中纽扣钢板技术组发生1例浅表感染，经过伤口换药后愈合；2例患者术后第1个月摄片发现复位后松动(小于2 mm)，随后摄片未出现松动程度继续增加，末次随访肩关节功能未受影响，未发现锁骨、喙突骨折及肩关节疼痛等并发症。CHP组发生1例浅表感染，经过换药后愈合；1例患者术后出现肩部疼痛，术后3个月给予内固定取出，肩部疼痛消失；1例患者钩钢板取出术后出现再脱位倾向(小于2 mm)，但随后复查摄片未出现松动程度继续增加，末次随访肩关节功能未受影响，未发现锁骨钩滑脱、锁骨或肩峰骨折、肩峰下溶骨及肩关节慢性疼痛等现象。

2.3肩关节功能 CMS评分：术后6个月纽扣钢板技术组评分为(93.0±5.5)分，CHP组为(80.0±6.4)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而术后1年及末次随访，纽扣钢板技术组分别为(94.0±5.8)、(95.0±4.8)分，CHP组分别为(93.0±6.2)、(94.0±5.6)分，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。VAS评分：术后6个月纽扣钢板组为(0.8±0.5)分，CHP组为(2.1±0.6)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；而术后1年及末次随访，纽扣钢板技术组分别为(0.3±0.7)、(0.3±0.6)分，CHP组分别为(0.4±0.7)、(0.3±0.5)分，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

肩锁关节是微动关节,有着5°～8°的活动范围，其稳定性取决于肩锁韧带和喙锁韧带的完整性。SACCOMANNO等[7]认为肩锁关节的横向稳定性主要由AC韧带提供，纵向稳定主要由CC韧带提供。ROCKWOOD根据韧带的损伤情况将肩锁关节损伤分为Ⅰ～Ⅵ型，对Ⅰ～Ⅱ型进行保守治疗和Ⅳ～Ⅵ型肩锁关节损伤进行手术治疗的观点得到了大多数学者的肯定，而对于Ⅲ型损伤是否进行手术治疗尚存在争论。REID等[1]认为对于肩锁关节Ⅲ损伤的患者通过早期的保守治疗干预，72%的患者可获得良好的肩关节功能，但目前为止并没有学者提出规范的保守治疗流程，而这样的保守治疗本身患者往往很难执行。SMITH等[2]通过Meta分析认为Ⅲ型肩锁关节损伤应该保守治疗，对于保守治疗而言唯一的劣势是其不良的外观。ROBB等[8]报道1例Ⅲ型肩锁关节脱位患者，经过10年随访发现其获得了良好的肩关节活动度和功能。而近年来很多学者认为对于Ⅲ型肩锁关节脱位患者进行早期手术可减少疼痛、肩关节活动障碍及畸形外观的后遗症，尤其是对于后期需要肩关节负重的体力劳动者或体育爱好者。

对于肩锁关节脱位的手术治疗，CHP一直是临床医生的首选，其主要优点是能对肩锁关节进行非刚性固定，保留了肩锁关节的微动，更符合生物力学特点，同时也容易手术置入，但随之而来的肩峰下溶骨现象、慢性肩关节疼痛及活动受限、二次手术取出等不利因素受到了越来越多临床医生的关注。对于肩关节疼痛、功能障碍及肩峰下溶骨等现象主要由于CHP的长时间留置对肩峰下的干扰引起，但对于CHP的留置时间无确切的时间报道。DI FRANCESCO等[9]报道对于肩锁关节脱位使用CHP治疗的患者，3个月后拆除内固定物，术后MR证实88%的患者喙锁韧带得到疤痕愈合，认为喙锁韧带的疤痕愈合是肩锁关节稳定的重要基础，因而CHP可以提供很好的肩锁关节稳定性。本研究组中对CHP患者内固定物取出时间为3.0～6.2个月，中位时间5.4个月，在CHP治疗组中有1例肩关节疼痛及肩关节明显外展受限患者，术后3个月行内固定取出，1例在内固定去除术后摄片发现肩锁关节呈Ⅱ度脱位，但长期随访并未发现肩关节疼痛及活动受限等症状。在本研究中并未出现慢性肩关节疼痛及肩锁关节炎症状，可能因为并未长时间留置CHP，从而减少了肩关节结构的干扰。

STRUHL等[6]根据膝关节交叉韧带重建的纽扣钢板技术，提出了带袢纽扣(Endobutton)钢板，即通过肩锁韧带的重建以修复肩锁关节脱位，因其避免了肩峰下的干扰及无需二次手术取出内固定物，获得了越来越多临床医师的青睐。BEAVER等[10]通过生物力学研究发现，对于通过单隧道重建肩锁韧带和喙锁韧带的肩锁关节脱位，锁骨外侧段的切除并不影响锁骨在前后及上下方向的稳定性，说明单独修复喙锁韧带完全可以恢复肩锁关节稳定性，可达到早期功能锻炼的要求。LADERMANN等[11]通过生物力学研究发现单独修复喙锁韧带与联合修复肩锁韧带可获得相似的生物力学效果，而后者更加接近自然状态，并能够提供更坚强的生理稳定性，同时两者的生物力学效果优于CHP固定。NUCHTERN等[12]认为，尽管CHP更接近于正常肩锁关节的垂直刚度，但纽扣钢板较钩钢板的固定更为坚强，可允许早期功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。因而从理论上有足够的证据证明，重建喙锁韧带的连续性和稳定性可修复肩锁关节脱位，并能承受早期功能锻炼。

本研究中采用双纽扣技术重建锥状韧带和斜方解剖形态。MILEWSKI等[13]报道对于使用喙突钻孔和喙突环重建喙锁韧带的手术并发症高达80%和35%。在手术过程中对锁骨钻孔时采用距离肩锁关节分别为2.5 cm和4.5 cm及前后方向错位的方法[4]。同时避免喙突骨折的方法是尽量减少骨性隧道的直径，两隧道间的距离控制至少在2.0～2.5 cm，同时骨性隧道距离喙突边缘至少大于1.0～1.5 cm[14-15]，这样可以避免了钻孔技术导致医源性锁骨骨折的发生。本研究纽扣钢板技术组中出现2例(15%)肩关节复位再丢失现象，可能由爱惜邦缝合打结松弛有关，但术后随访研究中并未影响患者肩功能恢复。GLANZMANN等[3]也报道双纽扣钢板治疗肩锁关节脱位，尽管有32%的患者术后出现复位丢失大于2.0 mm，但并未发生肩关节疼痛、功能障碍等后果。而CHP组中尽管术后未出现肩锁关节松动病例，但内固定去除后仍有1例发生复位丢失，考虑为部分患者肩锁关节周围韧带未完全疤痕愈合引起，此结果的发生推断得到了DI FRANCESCO等[9]的影像学证实。

综上所述，纽扣钢板技术并不涉及肩峰结构的干扰，避免了早期肩关节疼痛、外展受限等并发症，可早期功能锻炼，同时可避免手术二次取出内固定物，与CHP都是治疗肩锁关节脱位的理想选择。

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