尿激酶经导管接触溶栓治疗急性肢体缺血初步临床应用

刘玉金， 张孝军， 宋伟祥， 沈旭波， 李浏博

急性肢体缺血是临床常见急症之一，传统处理主要依靠Fogarty导管取栓、血管旁路移植术、截肢等，但无统一治疗标准［1］。近年导管接触溶栓（CDT）取得了满意的临床疗效，可避免外科手术。CDT使溶栓药液通过导管侧孔喷射而出，能更好地做到接触性溶栓。本文回顾性分析近年来采用UniFuse导管灌注尿激酶溶栓治疗21例急性肢体缺血患者的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2010年9月至2015年8月经治的21例急性肢体缺血患者临床资料。其中男14例，女7例，中位年龄 72（55～78）岁，发病时间 2 h～14 d。下肢缺血20例（双下肢2例，单下肢18例），上肢缺血1例；Rutherford分类为Ⅰ～Ⅲ级。明确有心房颤动（房颤）病史12例（入院检出2例），高血压病史8例，肿瘤病史2例。

患者诊断标准：有房颤、高血压、动脉粥样硬化、脑梗死、肿瘤等血栓高危因素，符合突发的急性肢体缺血症状（疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白及发冷，即“6P”征），彩色超声检查提示肢体动脉血栓形成，CTA、MRA、DSA等检查可进一步发现肢体动脉阻塞、狭窄部位及程度。排除溶栓禁忌证：近2周内有手术、外伤、大面积脑梗死、妊娠、心肺复苏后、严重高血压、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不良、＞80岁、纤维蛋白原＜1.0及其它出血倾向。

1.2 治疗方法

患者入院后予急症血常规、肝肾功能生化、电解质、凝血功能、心电图、彩色超声、CTA或MRA检查。Seldinger技术穿刺同侧或对侧股动脉，置入5 F导管鞘，以5 F导管于患侧肢体动脉进行血管造影，明确栓塞部位及范围；导丝导引下将UniFuse多侧孔专用溶栓导管（美国AngioDynamics公司）置入血栓血管（侧孔段导管长度宜略长于血栓闭塞段血管长度，利于药物喷射后充分接触血栓），0.9%NaCl溶液50 mL+尿激酶25万U泵注10 min，固定导管持续48～72 h泵注尿激酶（3万U/h）。治疗期间予以低分子肝素5 000 U皮下注射（1次/12 h），密切观察穿刺点有无渗血、血肿，皮肤、黏膜有无出血点，有无牙龈出血、鼻衄及血尿、黑便等，有无头痛、恶心、呕吐、神志改变等脑出血征象；溶栓期间监测凝血指标，国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）控制于正常值1.5～2.0倍，纤维蛋白原（FIB）控制在1.0 g/L以上。术后间歇24 h动脉造影显示血栓溶解、血供恢复即可拔管，留管时间不超过72 h。出院后结合原有抗凝计划，再给予口服阿司匹林（100 mg/d）。随访时间为3～66个月，平均18个月，无失访患者。

1.3 疗效评估标准

治愈：造影显示栓塞动脉完全通畅，远端动脉搏动恢复，患肢皮温恢复正常，疼痛、麻木、发冷症状基本消失或显著改善；显效：造影显示栓塞动脉部分通畅，残留轻度狭窄，远端动脉搏动部分恢复，患肢皮温基本恢复正常，疼痛、麻木、发冷症状基本消失或改善；无效：造影显示栓塞动脉管腔无再通，远端动脉搏动无明显恢复，患肢疼痛、麻木、发冷症状无改善或恶化。有效率=治愈率+显效率。

2 结果

20例急性下肢缺血及1例上肢急性缺血患者UniFuse导管灌注尿激酶溶栓治疗全部有效，其中治愈17例，显效4例，有效率达100%（21/21）（图1）。患者缺血症状均有不同程度缓解，无其它出血、血肿、致残并发症发生。1例显效患者因肾功能失代偿发生脑出血，救治无效死亡。4例溶栓后残留斑块狭窄，予以支架植入（图2）。17例治愈患者者出院前“6P”症状完全消失或基本缓解，不影响正常生活。3例显效患者残留麻木、疼痛，逐渐缓解，其中1例足趾末端皮损随访至2周愈合。2例溶栓过程中发生下肢肿胀，经保守治疗后缓解。2例恶性肿瘤患者死亡前未复发肢体缺血症状。

图1 患者1 UniFuse导管灌注尿激酶溶栓治疗经过影像

图2 患者2 UniFuse导管灌注尿激酶溶栓治疗经过影像

3 讨论

急性肢体动脉缺血可导致截肢，甚至危及生命。传统Forgaty导管取栓除了有手术创伤、出血之虞，还会引起远端动脉栓塞，且部分患者需要二次手术［1-2］。本组急性肢体动脉缺血患者治疗结果提示，CDT是清除血栓的有效方法，安全可靠。溶栓导管穿通血栓后即刻开始肝素抗凝，并经导管脉冲式灌注尿激酶25万～50万U，后续以微量注射泵持续泵注尿激酶50万～75万U/d，溶栓时间24～72 h。尿激酶剂量和溶栓时间可根据患者病情、年龄、血栓体量、FIB等作个体化调整，70岁以上高龄患者适当减少剂量。文献报道尿激酶剂量越小越安全，总剂量控制在300万U以内出血风险较小［3-4］。

本组患者发生动脉缺血时间差别较大，为2 h至2周不等，CDT溶栓治疗效果均显著，尤其是缺血发生2周的血栓（图2）也能完全溶解，考虑主要原因是尿激酶通过溶栓导管与血栓充分接触。然而对新发生的动脉栓塞，如溶栓导管未穿通的血栓段，即使在近心端动脉灌注尿激酶，也基本不能溶栓（图1⑤），而次日将溶栓导管骑跨于血栓段动脉后则溶栓满意（图1⑥～⑧），因此能骑跨血栓插管是溶栓成功的关键。溶栓过程中注意复查造影，及时调整溶栓导管位置非常重要。

老年患者发生动脉血栓往往存在动脉硬化及斑块基础，且房颤脱落血栓多嵌顿于血管分叉及斑块前。经过CDT治疗后新鲜血栓溶解，陈旧斑块残留，必要时需要植入血管支架（图2）。但经充分溶栓后，可减少不必要的支架植入。本组21例中仅有4例需植入1～2枚支架解除残留狭窄。跨关节及血管分叉处植入支架，应注意斑块脱落、移位阻塞重要血管分支等可能发生的并发症。

传统观点认为，溶栓对房颤血栓脱落形成的栓塞效果差或无效。本研究认为房颤血栓脱落形成的栓塞大部分为继发血栓，为病理上新鲜红色血栓，可通过抽吸、Forgaty导管取栓及导管导丝顺利穿越并顺利溶解得到证实；推测房颤形成的原发血栓既然能脱落，必然不是机化稳固血栓，应该是新鲜血栓，否则不易脱落。既然为新鲜血栓，通过适宜溶栓途径彻底溶解就是合理的，这也被相关文献研究所证实［5-8］。

CDT术具有安全有效、操作简单、价格低廉、无需特殊设备等优点［5，9-11］。当然可联合取栓技术快速开通血管。彻底溶栓有助于避免手术和减少支架植入［5，12-13］。 只要溶栓过程中密切检测凝血指标，适当调整尿激酶及肝素的泵注速度和剂量，必要时适当中和肝素，一般无大出血危险。本组初期临床实践经验不足，1例患者发生脑出血死亡，是因并发肾功能不良，未及时纠正凝血状态所致。2例患者溶栓后下肢肿胀，给予积极利尿、脱水处理后未发生明显再灌注损伤、骨筋膜室综合征等严重并发症。

总之，本研究初步临床结果提示，CDT术治疗急性肢体缺血安全有效，有助于减少不必要的外科手术及支架植入，溶栓风险可控。

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