不同HbA1c水平与糖尿病患者白内障术后角膜内皮形态的相关性分析
2018-03-28刘和忠
刘和忠，孟 希，龚 铠，李 响
0 引 言
手术是治疗白内障的主要手段,正常的角膜内皮形态和功能是手术成功的重要保障。对于糖尿病并发白内障的患者,由于血糖升高或者不稳定,影响到角膜葡萄糖的正常代谢,延迟了术后角膜组织修复。白内障术前需常规检测空腹血糖，但是血糖值只反应某一时点的血糖,且易受降糖药物的影响。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)则代表过去2～3个月血糖控制的平均值，并偶尔受血糖变化的影响，因此对HbA1c进行测定，更能说明过去一段时间血糖控制的程度[1]。对于HbA1c的控制指标国际上有较明确的规定，国际糖尿病联盟 (IDF)建议HbA1c控制标准为<6.5%，而我国将糖尿病患者HbA1c的控制标准定为6.5%以下。当HbA1c>8%，表示血糖控制不理想，需加强血糖控制[2]。因此本文就将不同HbA1c水平与糖尿病患者白内障术后角膜内皮形态进行相关性分析，从而进一步指导白内障临床工作。
1 资料与方法
1.1一般资料回顾2012年1月至2014年12月南京市中心医院内分泌科确诊的2型糖尿病的白内障非超声乳化加人工晶体植入患者,共99例112眼，男52例60眼，女47例52眼。年龄52～82(67.16±12.35)岁。病程1个月～16年，术前空腹血糖3.9～8.5 mmol/L。排除葡萄膜炎、青光眼、角膜病等眼部疾病；无严重手术并发症。按术前空腹血HbA1c水平[5.20～10.80(6.40±1.14)mmol/L]分为3组：HbA1c≤6.5%组，30例37眼，男16例18眼，女14例19眼，年龄55～82(69.43±10.11)岁；6.5%
1.2方法
1.2.1检查方法及观察指标分别于术前、术后1 d、术后1周及术后1个月，使用TOMEY角膜内皮细胞仪行角膜内皮形态检查，均测量3次后记录平均值，均由同一位有经验的技师完成。检测指标：角膜中央内皮细胞密度(cell density，CD)、细胞面积变异系数(coefficient of variation，CV)、六边形细胞百分比(percentage of hexagonal cells，6A%)。测定血HbA1c值用液相色谱法。对于所有经内分泌科确诊为2型糖尿病的白内障患者，将HbA1c水平分别与CD、CV、6A%行相关性分析。
1.2.2手术方法所有患者的白内障手术均由同一名熟练的副主任医师完成：均在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉下，12点钟方位角膜做宽3.2 mm的反弧形巩膜隧道切口，进入透明角膜内1.5 mm，主切口右侧约三点方位做2 mm辅助切口。前房内注入Healon黏弹剂，连续环形撕囊，水分离皮质和囊膜。手法碎核，机械碎核将其逐个分成碎块，取出晶状体核。双套管清除晶体残留皮质,并前囊膜下和晶体后囊抛光。前房内注入粘弹剂后使用注入器囊袋内植入折叠人工晶体，吸除透明质酸钠, 巩膜切口自闭，球结膜瓣电凝复位。
2 结 果
2.1角膜内皮细胞形态学的比较术前4组患者CD、CV和6A%差异均无统计学意义(P>0.05)。术后4组各时间点CD均较各自术前减少，CV增加，6A%降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组不同水平HbA1c糖尿病组与同时间点对照组相比,只有在HbA1c>8.0%时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2不同水平的HbA1c与角膜内皮形态的相关性分析Spearman相关性分析显示：HbA1c与CD呈负相关关系(r=-0.423，P<0.05)。HbA1c与CV正相关关系(r=0.464，P<0.05)。HbA1c与6A%无相关性关系(P>0.05)。
组别n术前术后1d术后1周术后1个月对照组40 CD(个/mm2)2719±82．822652±94．75#2620±98．48#2557±97．54# CV(%)35．24±2．1636．76±2．53#39．81±2．96#43．65±2．97# 6A(%)52．92±2．5549．33±2．72#43．25±2．89#38．84±2．95#HbA1c≤6．5%组30 CD(个/mm2)2702±75．532637±72．11#2588±85．06#2522±89．44# CV(%)35．51±2．6438．．25±3．57#41．28±3．84#45．97±4．13# 6A(%)52．75±2．8248．39±2．94#42．57±2．96#37．21±3．66#6．5%
3 讨 论
角膜内皮因其具有特殊的单层六边形细胞镶嵌结构，从而成为保持角膜透明以及相对脱水状态的的重要部分[3-5]。Yang等[6]认为普通白内障患者和糖尿病患者角膜内皮细胞比较，不存在统计学差异。Roszkowska等[7]发现正常人与糖尿病患者角膜内皮细胞密度、细胞形态和中央角膜厚度相比，有统计学差异。马聪慧等[8]认为糖尿病患者角膜内皮细胞变异系数增大，六边形细胞百分比下降，而细胞密度差异无显著性。
小切口非超声乳化白内障吸除术是目前基层医院眼科常采用的白内障手术方式。相对于白内障超声乳化术，小切口非超声乳化白内障吸除术对角膜内皮的损伤更小[9-11]。本研究采用的是小切口非超声乳化白内障吸除术，虽然避免了超声能量对角膜内皮的损伤，但还是可能出现由手术造成角膜内皮细胞的损伤及缺失。当角膜内皮细胞数量超过临界代偿能力，比如只有500个/mm2左右时，将导致角膜内皮失代偿，引起大泡性角膜病变[8]，从而严重导致视力下降，这是白内障手术引起的重要并发问题之一。
内皮细胞能量主要来自于房水中的葡萄糖以及储存在内皮细胞内的糖元。高血糖刺激醛糖还原酶过度糖基化[12]，Na+-K+依赖式ATP酶活性减低[13-14]，从而造成角膜葡萄糖的代谢失常，角膜基质层发生代谢性酸中毒，进而出现角膜内皮细胞功能和形态的改变。糖尿病患者功能储备比正常人低，且糖尿病患者角膜更易受到损伤影响。但本文中3组糖尿病患者CD、CV、6A%较对照组均无统计学差异，而在术后1 d、1周、1个月与对照组对应的时间点测定值均有统计学差异(P<0.05)，推测在非应激状态，如果平时血糖能够有效控制，则角膜内皮形态及功能尚能维持在一定水平，但是在手术等应激状态下，HbA1c水平越高，角膜内皮细胞更容易出现功能的紊乱。本文相关分析显示HbA1c与CD呈负相关关系，与CV呈正相关关系，与6A%无相关性关系，提示HbA1c敏感地影响到角膜内皮密度及细胞面积变异系数。有文献报道角膜内皮细胞长期处于高血糖状态，更易增加“角膜脆弱性”[15-16]，糖尿病患者的角膜内皮在手术中更易造成损伤。
通过本研究，可以得出术后角膜内皮功能与术前HbA1c相关，术前值越低，术后损伤越轻。因此，我们提倡在手术前对患者角膜内皮进行评估，尤其糖尿病患者，术前应该将血糖控制好,同时将 HbA1c作为检测的重要指标，并控制在8.0%以下，最好控制在6.5%以下，患者对手术的耐受性高，术后角膜内皮功能较好，出现角膜内皮失代偿的概率较小。我们可以将HbA1c作为白内障防盲复明手术前病源筛查的一项重要指标，以提高手术质量。
[1] 刘 婷，丁 颖，朱 婷，等．92例糖尿病患者白内障超声乳化围手术期安全性的临床分析[J].东南国防医药，2012，14(6)：542-543.
[2] 张玉凤．糖化血红蛋白测定对糖尿病诊断和治疗的临床应用价值[J].中外医学研究，2013，11(3):53-54.
[3] Ho JW, Afshari NA. Advances in cataract surgery:preserving the cornealendothelium[J].Curr Opin Ophthalmol,2015,26(1):22-27.
[4] 谢立信，姚 瞻，黄钰森，等．超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J]．中华眼科杂志，2004，40(2)：90-93.
[5] Rosado-Adames N, Afshari NA.The changing fate of the corneal endothelium in catacact surgery[J].Curr Opin Ophthalmol,2012,23(1):3-6.
[6] Yang RM, Sha XY, Zeng MB,etal. The influence of phacoemulsification on corneal endothelial cells at varying blood glucose levels[J]. Eye Sci, 2011,26(2):91-95.
[7] Roszkowska AM, Tringali CG, Colosi P,etal. Corneal endothelium evaluation in type I and type II diabetes mellitus[J]. Ophthalmologica,1999, 213(4):258-61.
[8] 马聪慧，王丽娅，李 晶．Ⅱ型糖尿病患者角膜的共聚焦显微镜观察[J]. 眼科, 2011, 20(3):151-154.
[9] 赵军民．非超声乳化小切口与超声乳化吸除手术白内障临床对比分析[J]. 中国实用眼科杂志，2010，28(1)：67-69.
[10] 刘明华，张华良，管丽丽．超声乳化白内障摘除术与小切口非超声乳化白内障摘除术对角膜内皮细胞影响对比分析[J].中国实用眼科杂志，2015，33(13)：12-14.
[11] 孙 敏，陈雪霁，孙晓艳．小切口非超声乳化与超声乳化术治疗年龄相关性白内障的临床效果及其对生活质量的影响[J].眼科新进展，2014，34(3)：242-244.
[12] 王霜宁．角膜内皮功能紊乱的易患因素[J].中华实验眼科杂志，2017，35(7)： 669-672.
[13] 陈晓倩，毕 艳，胡 云，等．糖尿病周围神经病变患病率及危险因素分析[J]. 医学研究生学报，2011，24(10)：1035-1038.
[14] 罗 洁，刘拥征．手法小切口白内障手术对糖尿病白内障患者角膜变化的影响[J].中国现代医学杂志，2017，27(13)：99-103.
[15] 吴峥峥，瞿 佳，樊映川．白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的影响[J]．国际眼科纵览，2006，14(4)：262-265.
[16] Wesoek-Czernik A,Baetela J,Zamojska E,etal.Evaluation of corneal endothelium morphology in diabetic patients[J].Klin Oczna,2007,109(10):410-412.
