药品零差价下对医院药师职业发展的影响及策略探讨

苏湲淇，徐 倩，谢玉惠，杨元娟*

(1.重庆医药高等专科学校,重庆 401331；2.重庆医药高等专科学校附属医院，重庆 401331)

1 实行药品零差价的政策背景

中国医疗卫生服务领域自新中国成立以来逐步趋向市场化，为支持医疗机构的发展，从上个世纪五十年代起，国家为公立医疗机构制定了 “医院药品加价制度”政策，即医院可在药品批发价基础上加价15%进行销售，提留的收入主要用于补贴医疗服务费用的不足[1]。但是因为医疗服务定价的不合理以及财政补贴的不足，公立医院越来越依靠药品收入来维持正常运营，导致药品的价格逐渐增长，药品的费用也逐年提高，“以药养医”的局面逐步形成。据统计数据显示，目前绝大多数三甲公立医院的药品收入已占全院总收入的40%左右，药品加成收入成为医院筹集运营资本、弥补收支亏损的主要渠道[2]。“以药养医”问题日益严重，不仅加重了民众的就医负担，也损害了公众的健康素质。因此，破除“以药养医”迫在眉睫，从经济方面切断药品是解决老百姓“看病难、看病贵”问题的根本。

2009年4月，国务院审议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见中第四部分第九条指出：“转变基层医疗卫生机构运行机制，政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。建立规范的公立医院运行机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制[3]。”从整个社会来看，实施药品零差价可以纠正药品流通环节混乱的秩序，抑制药价虚高，降低药品费用在医疗费用中的比重，减少患者的负担，解决百姓看病难、看病贵的难题[4]。

2 药品零差价政策的实施对医院药师的影响

医改之后，药品加成收入不再作为医院经费的补偿途径，医院收入由医疗服务收费、药品加成收入和政府财政补助三个渠道更改为医疗服务收费和政府财政补助两个渠道[5]。药品零差价实施以后，药品获利锐减，医院收入水平大幅度下降，使医疗服务收入成为了医院的主要经济来源。然而医疗服务定价偏低，医务人员的专业技术和劳动价值没有得到真正的体现和尊重，严重影响了医务人员的工作积极性，进而给医院医疗技术的提升和可持续化发展带来了负面影响。药品零加成也使医院药学部门从“盈利创收”部门转变为“运营成本”部门，医院管理层势必会对药学部门的功能进行重新的定位和评估，对医院药房人员和设施配备投入必然会随之减少，对药学部门人才培养的重视度必然下降。新的政策形势下，取消药品流通效益的药学部门该如何维持发展，医院药学方向又应转向何方？这是每一位药师应当认真思考和抉择的问题。

随着新医改的逐步推进和实施，药学工作的重心逐渐由药品调配向临床药学服务转变，药学部门只有提供高质量的药学服务才是未来的发展之路。药学工作模式要求从真正意义上树立以“患者为中心”的观念，发挥指导合理用药的重要职责，必须充分调动全体药学工作人员的积极性与主动性，积极开展全员药学服务[6]。纵观医疗改革中的各项措施，药改占据医改的权重半数，药品零差价新政的实施，是医院药师的发展的一把双刃剑：一方面是取消药品加成后，药品不再能够给医院创造收益，许多地方把药学服务视为了医院的成本，出现了医院药房被剥离，医院对药学部门投入减少的现象。另一方面，由于药品零差价切断了医院与药商之间的利益链条，医院药师 “配药、发药”的职能自然弱化，与此同时，药房自动化设备以替代了传统手工调配和发药，使得药师有精力真正地把工作重心放到为患者提供药学服务上来，为药师创造了更好的执业环境。药学工作的核心转向合理用药的精髓，即安全、有效、经济、合理，将事物型工作转向学术型和技术型，增强对用药安全、有效性的监护。医院药学部门和药师的工作要以服务患者为中心，以临床药学为基础，合理用药为核心，不断加强自身素质的培养和业务水平的提高，更好地完成新时期赋予药师的使命。

3 零差价下医院药师的发展之路

药师走向临床．是药师从边缘迈向主流的必经之路。然而．我们现有的体制与机制架构，却难以安放好他们的职业生涯。因此，为了在新医改形势下更好地促进医院药师职业发展，我们提出以下的几点对策：

3.1 完善制度政策，推动药学服务的发展

在制度建设方面，相当一部分三级医院仍未建立临床药师的绩效考核制度和临床药学服务收费制度，更有甚者将临床药师工作比作后勤人员工作。新医改政策要求医院实行综合绩效考核，从而有效调动医务人员的积极性，从而促进药学服务体系的建设与发展，促使服务人员增强职业认可和信心，同时提高药学服务的水平和服务质量[7]。医院药师为患者提供优质服务，应该改革医院药师薪酬制度，将考核办法与绩效挂钩，细化考核指标，将药师个人收入与合理用药绩效考核相关联。同时激励药师不断提升自我，鼓励药师进行创新性研究。此外，医院也应维护药师的职业地位，为药师提供良好的职业发展条件，让药师有责任心和社会尊严，才能让药师提高工作积极性，进而提升工作效率。

3.2 加速推进完善药师法律制度工作，明确统一职称定位

医院药师很难实现自身价值及发挥更好的作用，一部分原因就是因为没有专门的法律作为保障，监管力度不够，因而使药师缺乏相应的话语权[8]。目前，通过立法来保障并促进药师的发展已经是很多国家通行的做法，立法对于保障药师的切身利益、推动其职业发展、树立其职业信心、发挥其专业价值起到根本性的作用[9]。2017年5月，国家卫计委提出草案(《中华人民共和国药师法(草案征求意见稿)》)规定，提供的药学专业技术服务应当收取相应的药事服务费用[10]，这也将从根本上改变医疗机构与零售药店的收入机制，让药学人员从成本部门变成可创造社会价值的部门，最终让公众实现合理用药的目标。从政策层面上，在当前公立医院改革对药学部门转型的要求中，需进一步落实《中华人民共和国药品管理法》以及《医疗机构药事管理规定》和即将颁布实施的《中华人民共和国药师法》等政策法规，充分发挥药师专业技术作用，提升药学服务水平。

3.3 优化完善临床药学人才培养，重视实践教学

在当前“医药分家”的医药体系改革的有利形势下，对药师的综合执业能力提出了更高的要求和标准。随着医学的发展，疾病的演变，以及人们对临床药学认识的转变，临床药学学科作为一门研究与实践药物合理使用的综合性应用技术学科，需要不断研究临床药师工作的职业特色、探索临床药学教育的专业特色。我国应当从多途径培养临床药学专业人才。一方面针对药学服务的最终目标，构建以患者为中心的临床药学课程体系，推进学校与临床机构的深入合作，建立临床实践基地，加强学生实践技能和临床实践活动，使其树立起为患者服务的意识。另一方面，培养具有扎实的临床药学系统理论知识和临床药物治疗实践技能的学科带头人，是药师培养教育学科建设的重要内容[11-13]。卫生部药师协会等亦针对临床药师定期进行专题化、多样化和系统化的继续教育，使药师可根据其自身工作需要，及时掌握药学新进展，将理论知识与临床实践良好地结合起来。

3.4 加强临床药师制体系建设，加速药学部门工作转型

根据我国构建和谐的“医，药，护，患”的医疗工作团队的宗旨，统一与提高建立临床药师制、培养临床药师、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方面作用的必要性与重要性的共识，为医院药学转型和药师职责转变提供思想基础。医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理念，参与临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，确保病人权益和国家医药卫生资源合理使用，树立临床药学是医院药学部门工作的核心。首先在重点专科配置“临床药师”；培养临床药师，加强医院药学工作的转型和药师职责的转变，提高药学技术服务水平，建立医师、药师、护师互补临床用药监督。制约机制临床药师制和临床药师培训基地建设要立足于临床药学学科建设，落实临床药师常规性参与临床药物治疗的工作模式，使临床药师真正成为药物治疗的把关者[14]。

4 总结与展望

伴随新医改的全面实施，推行药品零差价政策，一定程度上改善了患者看病贵、看病难的问题以及以药养医的现状。新形势下，药学工作模式由供应型逐渐转变为科技服务型，药师的服务从被动型转变为主动型，药师应担当起提供优质药学服务的重任，才能在新医改政策下体现出自身价值。但药师角色转变是否能真正做到落地，还需要广大药学工作者的共同努力；需要政府相关管理部门的政策支持；需要高等院校药学教育和药学继续教育模式的改革与创新；需要全国各级药学会和药师协会走向职业化和专业化以及药师本身的不懈努力和追求。

参考文献

[1]徐君花.浅谈公立医院药品零差价的影响及措施[J].现代经济信息,2014(10X):325.

[2]戴志鑫,刘 源,丁 陶,等.实施药品零差价后的医院药品管理[J].解放军医院管理杂志,2013,20(4):395-396.

[3]罗茂玉.药品零差价对医院药房的影响与对策[J].海峡药学,2016,28(4):277-278.

[4]应 杰,张卫东.实施药品零差价后对公立医院的影响与应对策略[J].中国卫生产业,2017,14(23):132-133.

[5]范慧明,梁 友. 刍议“药品零差价销售”模式下公立医院危机管理[J]. 财经界:学术版,2014(22):137-138.

[6]安 薇,张明伟.新医改背景下临床药学工作探索[J].中国药事,2015,29(11):1204-1207.

[7]席晓宇,姚东宁,黄元楷,等.我国三级医院临床药学服务现状及问题研究(一)：研究简介及临床药学服务基本条件分析[J].中国药学杂志,2017,52(19):1746-1752.

[8]林希成.新医改政策下如何发挥医院药师的作用[J].临床医药文献杂志,2017,4(18):3558-3559.

[9]喻小勇,田 侃.我国药师法立法之资格准入制度探讨[J].中国卫生事业管理,2017(4):274-276.

[10] 国家卫计委.中华人民共和国药师法(草案 征求意见稿)[EB/OL].[2017-05-18]. http://www.jxwst.gov.cn/doc/2017/05/18/104459.shtml.

[11]杨 薇.我国临床药学发展现状和未来发展趋势分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(11):153-154.

[12]梅 隆,武志昂,甄健存.浅议供给侧改革中药师的角色和切入点[J].中国执业药师,2017,14(4):70-74.

[13]王 琲,张文静,钱 皎,等.中国临床药学研究生教育的现状分析与展望[J].药学实践杂志,2015(6):544-546.

[14]熊光宗.临床药学服务工作实践与探讨[J].中国医院药学杂志,2015,35(16):1512-1514.