标准残肝体积预测肝癌合并肝硬化患者半肝切除术后肝功能衰竭的临床研究

龚文锋 陆战 张志远 钟鉴宏 马良 向邦德 黎乐群

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球发病率第五、肿瘤相关死亡率第三的常见恶性肿瘤［1-2］。肝部分切除术（hepatic resection，HR）是目前治疗HCC的首选治疗方法［3］，术后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure，PHLF）是HR术后严重并发症之一，PHLF发生率为1.2%～32%［4-6］，相关死亡率为0～6.2%［7-8］。

PHLF主要与患者的自身因素、肝硬化背景、术中相关因素［9］、围手术期管理等密切关。其中，切除的肝脏体积大小是导致术后PHLF公认的主要风险因素［7］，术前充分评估肝切除量能有效降低PHLF发病率及死亡率［7］。切肝量大小的评估主要集中于残肝分数（residual liver volume to-total liver volume，RLV%）的研究，普遍认为对于正常肝脏要求RLV%在20%～25%［10-11］，而对于合并肝纤维化、脂肪肝、肝硬化等背景的患者RLV%不低于30%～40%［10-11］，甚至有报道［12］RLV%≥50%方能有效降低术后PHLF的发生。

Shirabe等［13］纳入80例患者研究发现，标准残肝体积（the standard remnant liver volume，SRLV）＜250 mL/m2术后发生PHLF的风险明显高于SRLV＞250 mL/m2者。此后，对于SRLV的研究主要集中在正常肝脏方面的研究，由于PHLF标准及研究对象的肝脏背景等因素不同，研究结果相差较大。而对于肝硬化患者的SRLV安全界限，研究甚少，结合我国是乙肝病毒相关性HCC高发地区的特点，本研究旨在探讨乙肝肝硬化背景下肝切除术后SRLV的安全临界值及其评估PHLF效能，以期为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2013年9月～2016年8月在广西医科大学附属肿瘤医院行半肝切除以及扩大半肝切除术的181例HBV相关性HCC患者，男158例，女23例，年龄47（20～72）岁。右半肝切除98例，扩大右半肝切除2例。行左半肝切除67例，扩大左半肝切除14例。术前Child-Pugh肝功能分级均为A级。

纳入标准：1）术前HBsAg阳性；2）行半肝切除或扩大半肝切除术者；3）术后病理证实为HCC。排除标准：1）术前合并胆道梗阻或肝门部胆管癌患者；2）术前行化疗、介入或放化疗者；3）二次手术者；4）糖尿病、HIV、酒精性肝硬化或合并其他肝炎病毒感染者；5）同期患有其他恶性肿瘤或严重疾病者。

PHLF定义：参照“50-50标准”［14］：术后第 5天PT%＜50%（或 INR＞1.7）及 TBil＞50 μmol/L（＞2.9 mg/dL）。肝硬化定义：参照中国2000年慢性病毒性肝炎肝硬化组织学分级和分期标准［15］：术后病理肝纤维化S4定义为肝硬化，S1-3为肝纤维化。BSA计算公式［16］：BSA=BW0.444×BH0.663×88.83。SRLV计算公式：SRLV（mL/m2）=RLV/BSA。肝硬化CT分级标准参照涂氏等［17］提出的肝硬化常规CT形态学分级方法。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 常规行肝功能、肾功能、凝血功能、乙肝“两对半”、HBV-DNA、甲胎蛋白等实验室检查。采用128排螺旋CT行上腹部CT薄层（3 mm）增强扫描，术前两名医师采用Myrian-Liver手术规划系统进行手术模拟切除，测算出肝脏总体积、肿瘤体积、预切除正常肝体积及RLV，最终值采用两者平均值，差异较大时由第3名医师进行测算，最终商量决定。

1.2.2 术中 术中按照标准半肝切除术的标准［18］（沿着下腔静脉至胆囊底方向为肝切除线），术中显露肝中静脉全程，详细手术流程及围手术期管理参照本中心既往研究［3］。术中记录出血量、肝门阻断时间、输血量、手术时间等数据。标本离体后采用排水法测量体积（结果精确到1 mL），包括肿瘤和切除的正常肝体积。

1.2.3 术后 术后测定1、3、5、7天血常规、肝、肾功能、凝血功能，记录90天死亡病例数。根据PHLF标准分为肝衰竭组及无肝衰竭组，根据肝硬化诊断标准分为肝硬化组及无肝硬化组两个亚组。回顾性分析肝硬化组患者CT资料进行形态学分级评估患者肝硬化程度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料、计数资料不呈正态分布或方差不齐采用秩和检验；多因素分析采用Logistic回归分析；相关性分析采用Pearson检验。采用Med⁃Calc.9.2统计软件进行ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组资料比较

相比无肝衰组，肝衰竭组术前总胆红素，术前血小板、总肝体积、RLV、RLV%及SRLV差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。两组在性别、年龄、HBV-DNA、AFP、手术时间、肿瘤大小、肝门阻断时间、术中出血量等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

多因素分析结果示，术前胆红素水平及SRLV是半肝切除术后发生肝功能衰竭的风险因素（P＜0.05，表2）。

表1 两组各项基线资料比较（x±s，n/n）

表2 肝衰竭相关因素的logistic回归多因素分析

2.2 亚组分析肝硬化发生PHLF的SRLV安全临界值

根据有无发生PHLF分成肝衰竭组22例及无肝衰竭组159例，90天PHLF死亡1例，发生率及死亡率分别为12.2%（22/181）及4.5%（1/22）。

按照术后肝硬化病理分级分成肝硬化组102例及无肝硬化组79例，肝硬化组中18例发生PHLF，无肝硬化组中4例发生PHLF。肝硬化组发生PHLF发生率17.6%（18/102）（χ2=5.477，P=0.019），肝硬化患者更易发生PHLF。90天内PHLF相关死亡率5.6%（1/18）。

ROC曲线分析，肝硬化肝切除SRLV安全临界值为340 mL/m2（曲线下面积0.861，灵敏度94.4%，特异度74.7%，P＜0.01，图1）。无肝硬化组中发生肝衰竭为4例，例数较少，未做统计分析。

2.3 肝硬化组临床CT等级分级

CT分级方法评估肝硬化程度Ⅰ、Ⅱ级为84例，Ⅲ级为18例，无Ⅳ级肝硬化（表3）。

图1 肝硬化组SRLV与PHLF相关性ROC曲线（曲线下面积0.861，P＜0.01）

表3 肝硬化程度CT分级 n（%）

3 讨论

PHLF的诊断标准一直是HR术后争议的焦点问题，不同的研究采用不同的PHLF标准，目前应用比较广泛的是Balzan等［14］提出的“50-50标准”以及国际肝脏外科研究小组提出的ISGLS标准［4］。术前预测术后PHLF的发生主要从RLV及其功能方面进行评估，包括了残肝分数、SRLV、RLV-BWR等。然而由于不同的肝脏背景以及不同的PHLF标准，得出的安全界限值差异不等。体表面积标准化的肝体积缩小了不同个体之间的差异，使得个体间比较更科学可信。

本研究术后PHLF发生率为12.2%（22/181），PHLF相关死亡率为4.5%（1/22），肝硬化组中PHLF发生率为17.6%（18/102），PHLF相关死亡率为5.6%（1/18），肝硬化合并率56.4%（102/181））。多因素分析结果显示术前胆红素及SRLV是半肝切除术后发生PHLF的风险因素（P＜0.05），对102例肝硬化及79例无肝硬化进行亚组分析，ROC曲线结果显示肝硬化患者HR术后SRLV的安全临界值为340 mL/m2。

国外 Shirabe等［13］纳入80例 HR 患者，结果显示SRLV＜250 mL/m2术后PHLF发生率为38%，而SRLV＞250 mL/m2者 PHLF 发生率为 0，术后死于PHLF的患者SRLV均＜250 mL/m2，认为对于SRLV＜250 mL/m2且合并糖尿病的HCC患者不适宜行大部分肝切除术。而国内陈熙等［19］纳入75例HCC患者（肝硬化合并率78.7%），结果显示SRLV≤416 mL/m2的HR术后发生肝功能中、重度代偿不全风险增高，比本研究结果大76 mL。本研究中心的前期研究［20］纳入80例HCC患者得出术后肝功能代偿不全时SRLV临界值为462mL/m2，比本研究结果大122mL/m2，主要考虑为PHLF的诊断标准不一样所导致，前者使用ISGLS的诊断标准，而本研究采用的是“50-50标准”，因此结果相差偏大。孙惠川等［21］纳入25例半肝切除患者，ROC统计分析得出SRLV＞250 mL/m2是Child A级乙肝患者耐受半肝切除手术的安全临界值，与本研究结果相差90 mL，主要原因考虑为前者的PHLF标准为术后腹水，定义过于广泛，缺乏客观性的评估指标，且为小样本研究。以上研究均采用不同的PHLF标准以及个体肝脏背景存在较大差异，临床推广难度增加。

前期研究大多缺乏对肝硬化的程度评估，目前评估肝硬化仍旧是一个技术难题，考虑到这一因素的存在，本研究通过术后肝硬化的病理诊断，结合术前的CT影像学资料纵向客观评估了肝硬化程度，能更全面地评估肝硬化的背景情况。本研究Ⅰ、Ⅱ级肝硬化占82.4%（84/102），主要为轻度肝硬化患者，Ⅲ级肝硬化17.6%（18/102），无Ⅳ级肝硬化患者。

本研究尚存在以下局限性：肝硬化病理诊断仅提供了标本某区域的肝硬化程度，而无法充分评估整体肝脏的肝硬化程度，可能会给结果带来一定的影响；未能考虑到不同年龄阶段个体的肝细胞再生能力差异所导致的影响；为单中心研究。

总之，SRLV可作为肝硬化Child-Pugh A级HCC患者耐受半肝切除的一个敏感指标，SRLV≤340 mL/m2增加了肝硬化HCC患者行半肝切除术后PHLF发生的风险。

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