甲状腺细针穿刺细胞学检查对鉴别诊断甲状腺TI-RADS4类结节的临床研究

周利杰 邵佳娴 张 惠 全丽娟 张小航

根据结节的形态、边界、回声等信息建立的甲状腺影像报告及数据系统（TI-RADS）已在临床广泛使用，提高了超声鉴别甲状腺结节良恶性的水平。TIRADS不同类别的结节其恶性风险不同，其中4类结节恶性风险文献报道为5%～95%[1-2]，具有较大的不确定性。我科对2012年6月—2016年10月的常规超声诊断甲状腺TI-RADS4类的1125结节进行细针穿刺细胞学检查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组985例患者共1125个结节，其中男 433例，女 552例，年龄 23～70岁，平均（45.9±12.9）岁。参照Hwak等[3]在2011年提出的TI-RADS分类标准，具备实性结节、低回声或极低回声、不规则边界、微钙化、纵横比＞1，此5项声像图特征中的1～4项为TI-RADS4类的结节，排除合并有疾病不能难受甲状腺穿刺的患者的结节[4]。

1.2 应用仪器和检查方法 采用Philips IU22、Toshipa790、Philips IE33彩超诊断仪，探头频率5-10MHz线阵探头。穿刺采用5mL针筒配以22gauge针头。

1.3 穿刺方法 先确认有无适应证，询问病史，排除有严重心脏疾病和凝血功能障碍等穿刺禁忌证的患者。嘱患者知情同意签字，告知患者该项检查的必要性、局限性及可能存在的并发症。患者取平卧位，用枕头垫高颈肩部，颈稍后伸以充分暴露颈前区。先常规探测甲状腺，对病变组织或局灶性改变部位进行体表定位，并测量进针深度。常规颈前区消毒，于定位点进针达皮下后，再用超声实时观察进针点，是否对准病灶区，并适当边进针边调节角度，直至在矢状和冠状切面显示针尖达病灶区后（一般以穿刺实质性部分为主），在不同方向快速来回穿刺3～5次，退针后将针芯内组织细胞推至载玻片上，均匀涂开，以95%酒精固定。重复上述操作，涂片达2～4张后送病理科HE染色读片。若取材不良或诊断有困难，可变换角度重复操作，再次进行取材读片。穿刺完毕后，在穿刺部位用消毒棉球压迫20min以上后包扎结束操作。本组纳入结节均经手术得到组织病理。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按照2010年美国国家癌症学会颁布的甲状腺细针穿刺Bethesda细胞病理报告系统[5-6]：细胞学诊断结果分成6类，见表1。再经手术组织病理诊断，两者进行对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。本研究发现，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）对甲状腺结节良恶性的准确率90.22%，其与手术病理对照未见明显统计学差异。

表1 细胞学诊断结果

表2 两种病理结果对照

3 讨论

超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（fineneedle aspiration biopsy，FNAB），由于只是抽吸病灶内一部分细胞来做出病理学诊断，大多数情况下并不能显示完整的结节及其有无包膜，所以在细胞学上腺瘤与增生之结节无法区别，统称为良性结节（Ⅱ型）。另外甲状腺最常见的良性肿瘤为滤泡肿瘤，但在细胞涂片特征上与滤泡性癌不易鉴别，故二者本课题组统归为滤泡肿瘤或可疑的滤泡肿瘤（Ⅳ型）。

甲状腺乳头状癌为最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的近80%[7]。本研究明确提示该类病变共计476例，占42.31%，手术病理确诊502，占44.62%。造成偏差的原因可能：样本量偏少，今后还需要进一步扩大样本量进行分析；穿刺者的操作技术和细胞病理学医生的经验。该技术存在一定的误差率，包括假阳性和假阴性，有文献报道假阳性发生率3%～5%，假阴性发生率2%～19%[8]，分析原因可能有：（1）提供细胞标本不足，其原因有细针穿刺细胞少或没有穿刺到病变部位或涂片时发生细胞空化或细胞溶解，因此针吸细胞学报告阴性的病例不能完全排除恶性，标本取材不足在直接穿刺中的发生率为10%～30%，即使最富经验的检查者也很难低于10%，熟练的超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（US-FNAB）和细胞涂片可减少误诊；（2）与细胞学本身的局限性有关，部分分化良好型癌仅能依靠组织学诊断，如滤泡状癌在缺乏明显的细胞和核形态异常时，只有当组织切片中发现包膜或血管侵犯时才能作出诊断；（3）无论是良性或恶性结节，内部都可能囊性变或退化变性，如果穿刺到液化部分就无法明确诊断[9-11]。US-FNAB表现出许多优越性，对深部病灶或体积微小的病灶一般均能实施精确穿刺，但并非对所有小结节合适，结节体积越小，定位困难性越大，无法诊断发生率升高。本课题组的经验是对结节长径＜0.3cm的结节定位困难，成功率不高。

US-FNAB由于其固有缺陷，也存在一定的“无诊断价值率”，在Bethesda系统中有明确的“无诊断价值”这一类别[12]。本研究有24例属于该类别（Ⅰ类），占2.17%。结合本研究的结果，课题组认为造成这些缺陷的主要原因：（1）穿刺者的经验，尤其是对于一些特殊情况的处理，常见的有：结节长径＜0.5cm；结节血流较丰富；甲状腺内部病变较硬等。课题组建议对于结节长径＜0.5cm，建议反复穿刺抽吸：对于血流较丰富者，特别是一些甲状腺机能亢进症患者，穿刺时若发现血流丰富可以不抽吸并减少穿刺次数，仅靠针尖的多次往返即可获得一定的样本量，这样避免样本被大量血细胞占有影响标本阅片；对于内部病变较硬者，常见于CLT和亚急性甲状腺炎，可以在超声引导下选择结节的周边区域而非中心区域进行穿刺，往往可以提高阳性率；（2）标本的制作和运输过程，从穿刺、抽吸、涂片、固定、染色，到最终阅片，这一标本流通过程的任一环节理论上均存在导致标本破损甚至丢失的可能性[13-16]。Tetikkurt等[17]认为使用液态的样本存贮可以提高检出率，本组病例中未采用这种方法。（3）染色方面的影响，Bethesda系统是采用巴氏染色法，它的优点是：细胞透明度好，细胞核结构清晰等特点，本研究采用HE染色，它的优点是：细胞质分色明显，色彩丰富而鲜艳，细胞核结构清晰度逊色于前者，今后必将采用。（4）细胞病理学医生的经验。

本研究中所有患者均未出现明显的不良反应，提示US-FNAB有着良好的安全性。值得注意的是，在穿刺之前应做好各项事宜的交待，特别在穿刺后要让患者局部压迫20min以上。若在穿刺过程中发现血流特别丰富者，嘱压迫20min，待压迫完毕复查彩超，无明显血肿、疼痛或肿胀后方可让患者离开。Nakatake等[18]报道穿刺后出现急性肿胀，可能与没有充分按压有关。

我们的建议是：对于Ⅰ型患者通常处理是超声引导下重复细针穿刺；对于Ⅱ型患者通常处理是临床随访；对于Ⅲ型患者通常处理是重复细针穿刺；对于Ⅳ型患者通常处理是甲状腺腺叶切除；对于Ⅴ型患者通常处理是甲状腺近全切除或腺叶切除；对于Ⅵ型患者通常处理是甲状腺近全切除[18-21]。对第一次分型为Ⅰ型和Ⅲ型的结节，课题组进行了重复穿刺，其中有意义的达43.3%，更正了结节的分型。综上，US-FNAB对于甲状腺良恶性结节病变的鉴别具有非常重要的价值。

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