单操作孔胸腔镜技术治疗胸外科疾病的可行性与发展

赵重铭 李新华

[摘要] 近年来随着对微创外科学的不断研究，单操作孔胸腔镜技术也逐渐发展成熟，并被广泛应用于各种胸外科疾病的治疗中。本文通过概述单操作孔胸腔镜技术治疗自发性气胸、纵隔肿瘤、肺癌等常见胸外科疾病的适应证、手术方式、初步经验，进而分析该术式的进化过程及其优势与不足，并展望其发展前景。

[关键词] 单操作孔胸腔镜；自发性气胸；纵隔肿瘤；肺癌

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）03-0159-05

Feasibility and experience of single-manipulation-port thoracoscope for the treatment of thoracic diseases

ZHAO Chongming LI Xinhua

Department of Cardio-Thoracic Surgery， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] With the continuous study of minimally invasive surgery during recent years， single-manipulation-port thoracoscope has gradually developed and been widely used in the treatment of various thoracic diseases. This article summarizes the indications， surgical approaches and initial experience of single-manipulation-port thoracoscope treating spontaneous pneumothorax， mediastinal tumors， lung cancer and other common thoracic diseases， analyzes the evolutionary process and its advantages and disadvantages， and offers its prospects.

[Key words] Single-manipulation-port thoracoscope； Spontaneous pneumothorax； Mediastinal tumors； Lung cancer

近年來，随着医疗技术的不断发展，快速康复理念得到日益强化，而微创外科则成为实现该目标的重要环节。现代胸腔镜技术作为一种微创外科技术，自90年代开展以来，便受到众多学者及医疗工作者的广泛关注，并成为微创胸外科的发展热点，目前，胸腔镜技术已由原先主流的“三孔法”逐渐转变为更为微创的“两孔法”即单操作孔胸腔镜技术，经诸多临床实践安全可行且优势显著，并逐渐应用于更多的胸外科手术。本文就单操作孔胸腔镜技术的发展现状及进展作一综述。

1 单操作孔胸腔镜技术治疗部分胸外科常见疾病的适应证、手术方式及初步经验

1.1 自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）

自发性气胸是一种胸外科的常见病，其病因多由肺大疱破裂所致，而肺大疱则多发生于瘦高体型，肺发育不良的青年男性，近些年，SP的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。1991年，Nathanson对胸腔镜下肺大疱切除术进行首次报道后，便有此类的相关报道不断出现，目前，该术式已经取代传统开胸术，成为SP治疗的标准术式[2]。随着医疗技术的不断发展，胸腔镜技术由原先主流的“三孔法”逐渐转变为更为微创的“两孔法”即单操作孔胸腔镜技术，且经临床实践证明后者更具优势。

1.1.1 适应证 ①双侧SP；②多次发作SP、合并肺大疱；③给予行胸腔闭式引流术，观察72 h，依然持续漏气；④合并占据患侧胸腔1/4以上的巨大肺大疱；⑤瘦高体型年轻患者，即使第一次出现SP也应考虑行手术治疗；⑥虽是第一次出现SP合并肺大疱形成，但患者有手术意愿；⑦特殊职业者。

1.1.2 手术方式 采取双腔气管插管，静脉全身麻醉，辅助患者健侧卧位，嘱麻醉师健肺单通，于患侧腋中线7、8肋间，取1.5 cm切口作为观察孔，放置trocar，取30°胸腔镜，经此孔观察胸腔内粘连情况及肺大疱位置和数量，根据观察结果，于患侧腋前线4、5肋间，取3～4 cm切口作为操作孔，放置切口保护圈，经操作孔用电凝钩分离粘连，用卵圆钳提起肺组织，从肺尖起由上向下仔细检查，对于肺尖要重点检查，发现肺大疱后，以卵圆钳提起，并用直线切割缝合器将肺大疱及其周围部分正常肺组织切除，对于肺底部的肺大疱，可将腔镜置于操作孔，于观察孔进行操作，余操作同上。若未能发现肺大疱，可向胸腔内注入温盐水，嘱麻醉师膨肺，观察各肺叶有无漏气现象，若发现肺表面有裂口，可用带线无创针予裂口缝合，若裂口较大，可用直线切割缝合器将其切除。切除完毕后，向胸腔内注入温盐水，嘱麻醉师膨肺，观察有无漏气，有无肺大疱遗漏。最后，经观察孔置入1根胸腔引流管，管头置于胸膜顶部，外接水封瓶，嘱麻醉师膨肺，待患侧肺充分膨胀后，予关胸，术毕，安返病房。

1.1.3 初步经验 （1）术前完善CT检查，了解病情判断病因，预计术中可能出现的情况并制定应对措施，减少漏诊和复发率；（2）若术中发现胸腔粘连，应予粘连尽可能完全松解；（3）系统性探查，重点探查肺尖部，必要时请麻醉师膨肺，协助探查，避免漏诊；（4）若为多发的小疱，可用电凝棒逐个灼烧；（5）多发胸膜下肺大疱予以行胸膜固定术，可显著降低术后气胸的复发率，提高治疗效果[3]；（6）胸腔引流管尽可能置于胸膜顶部，嘱麻醉师尽可能膨胀患肺后再予以关胸；（7）单操作孔下难以完成的手术，可加行辅操作孔，甚至中转开胸，安全、顺利地完成手术比切口选择更重要[4]；（8）可将腔镜置于操作孔协助观察，器械经观察孔辅助操作。

1.2 纵隔肿瘤

纵隔肿瘤也是胸外科的常见病，以手术治疗为主，经胸腔镜切除具有创伤小、术中出血少，术后并发症少、疼痛轻且疗效确切等优势，为其首选手术方式[5]，传统胸腔镜以“三孔法”为主，尽管该术式已在大多数病例中取得良好疗效，但为求更加微创的术式，可采取“单操作孔法”治疗纵隔肿瘤，进一步减轻手术创伤[6]。

1.2.1 适应证 ①Masaoka分期为Ⅰ、Ⅱ期的单纯性胸腺瘤；②瘤体直径≤5 cm，包膜完整，与邻近脏器分界清楚，无广泛粘连；③不伴有重症肌无力症状，或术前经药物稳定控制的非外侵性腺瘤；④纵隔囊肿；⑤直径>5 cm的合并囊性坏死的肿瘤，可先行减张，瘤体缩小后再予以剥离；⑥部分肿瘤取活检术。

1.2.2 手术方式 采取双腔气管插管，静脉全身麻醉，协助患者于适当体位，前纵隔肿瘤者，取患侧抬高30°～45°卧位，中纵隔和后纵隔肿瘤者，则取健侧卧位，嘱麻醉师健肺单通，根据术前CT大致判断肿瘤位置，前纵隔肿瘤者，于腋后线第5肋间，取1.5 cm切口作为观察孔，于腋中线3、4肋间，取3～4 cm切口作为操作孔，而中纵隔及后纵隔肿瘤者，于腋中线第7肋间，取1.5 cm切口作为观察孔，于腋前线3、4肋间，取3～4 cm切口作为操作孔，放置trocar后切口保护圈，取腔镜经观察孔探查胸腔内粘连情况，肿瘤的位置、大小、浸润范围，利用吸引器配合电凝钩或超声刀，经操作孔将瘤体或胸腺组织进行剥离。对于胸腺瘤的切除，首先分离出胸腺一侧下极，将其牵拉以协助显露，再进行对侧下极和双侧上极的分离，尽量将瘤体、胸腺组织及周围脂肪切净。若遇到大滋养性血管，可用生物夹予夹闭处理。对于畸胎瘤、纵隔囊肿等肿瘤，应尽可能完整切除，对于残留包膜可用电刀烧灼，避免术后复发。若为实性肿瘤，可将其在包膜外完整切除；若为巨大囊性肿物，可先抽液减张，待瘤体缩小后再行剥离；对于非神经来源的肿瘤，将其在包膜外完整切除；而对于神经来源的肿瘤，要在其近远端用钛夹夹闭正常的神经干并切断该神经，再将其切除；胸膜顶的肿瘤，剥离时要注意保护星状神经节，用超声刀代替电刀，避免热损伤。最后将切下的标本置于标本袋中并取出，若无法直接取出的，可将其剪碎后再取出，送病理检查。

1.2.3 初步经验 （1）在单操作孔胸腔镜治疗纵隔肿瘤中，体位的选择尤为重要，通过选择适当的体位，可使組织自然下垂，利于显露病灶，一般前纵隔肿瘤者，取患侧抬高30°～45°卧位，中纵隔及后纵隔肿瘤者则取健侧卧位；（2）根据术前CT显示肿瘤的位置来指导选择切口为观察孔，进入胸腔后，找到肿瘤并根据其位置选择切口作为操作孔，操作孔并非离肿瘤越近越好，过近的距离会导致操作空间狭小，女性患者则应避开乳房；（3）多个器械均由单一操作孔进出，易相互碰撞，可采取上下器械在不同平面进行交叉操作，降低干扰；（4）当进行前下纵隔肿瘤的切除及心膈角处脂肪的清除时，因为位置偏向前下，此时单操作孔同方向操作困难，可采取器械与镜头换位，使视野清晰，利于操作；（5）处理胸腺上极时，有一根胸腺静脉在该处汇入左无名静脉或左右无名静脉的交界，此时在操作上要格外小心，避免损伤血管，通常可用钛夹夹闭或用超声刀处理[7，8]；（6）对于一些巨大的囊性病变，将囊液部分抽取减张后，也可经单操作孔将其切除，若无法完整切除，可用电刀烧灼，使其丧失分泌功能，避免术后复发[9]；（7）要准确遵循手术适应证，对于术中发现胸腔里严重粘连、术前诊断明确是恶性肿瘤、与周围重要脏器或血管呈浸润性改变的实性肿瘤、体积巨大的实性肿瘤、与椎管关系密切的后纵隔神经源性肿瘤者，应采用开胸手术[10]。

1.3 肺癌

近年来随着空气污染越来越严重，肺癌的发病率也呈现逐年上升趋势，其中非小细胞肺癌约占80%，早期肺癌主要采取肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术，以延缓肿瘤进展，2006年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治疗指南将VATS肺癌根治术作为治疗早期肺癌的标准术式[11]。2004年Rocco将单操作孔胸腔镜肺楔形切除术进行了首次报道，2010年我国则首次报道了单操作孔胸腔镜肺叶切除术，之后该术式逐渐在全国推广，并已成为早期非小细胞肺癌的主要术式[12-13]。

1.3.1 适应证 ①Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期者；②一般情况良好、能耐受单肺通气及手术者；③无肺门及胸腔内严重粘连者；④某些需行支气管成形的非小细胞肺癌者。

1.3.2 手术方式 采取双腔气管插管，静脉全身麻醉，辅助患者取健侧卧位，腋下垫高，并将患侧上肢以托手架前举固定，嘱麻醉师健肺单通，于患侧腋中线7、8肋间，取1.5 cm切口作为观察孔，放置trocar，取30°胸腔镜，经此孔观察胸腔内粘连情况及病变位置，根据观察结果，于腋前线与腋中线之间4、5肋间取3～4 cm切口为操作孔，放置切口保护圈，术者和扶镜手站在患者腹侧，第一助手站在患者背侧，术者经操作孔利用吸引器配合电凝钩或超声刀进行操作，第一助手利用长柄卵圆钳牵拉肺叶协助显露术野，必要时可采取器械与镜头换位，完成手术操作。对于术前已经明确诊断为恶性病变者，直接行肺叶切除+淋巴结清扫术；对于术前未明确诊断者，则先将病灶楔形切除，送术中快速冰冻，确诊为恶性病变后再行肺叶切除术+淋巴结清扫术；对于胸腔粘连者，可利用电钩及超声刀在腔镜直视下予以充分分离，先将前后肺门游离出来，若遇到支气管动脉，应先给予处理；肺裂发育较完整者，可按常规开胸手术的顺序，即先打开肺裂，然后依次处理肺动脉分支、肺静脉及支气管；而对于肺裂发育不完整者，可采取单向式方法，先处理肺静脉、支气管、肺动脉分支，再利用直线切割缝合器处理肺裂。在对肺血管游离时，利用电凝钩分离血管外膜，将血管游离足够长度，对于粗大血管，可用直线切割缝合器切割闭合，对于细小血管及分支，可用hem-o-lok夹闭或超声刀处理。经操作孔将标本置入标本袋后取出。淋巴结清扫，右侧2、3、4、7、8、9组，左侧5、6、7、8、9组[14]，最后将胸腔引流管经观察孔置入，上叶切除者经肺门前方将管头端置于胸膜顶，下叶切除者经肺门后方将管头端置于胸膜顶，关胸，术毕。

1.3.3 初步经验 （1）操作孔不可过高（多为4、5肋间），否则将导致隆突下淋巴结清扫不便，观察孔一般较低（多为7、8肋間），可避免镜头与器械相互干扰，操作孔切口要紧贴肋骨上缘垂直进入，若斜行进入则会在皮下形成隧道，这样会阻碍器械进出并且会限制操作角度[15]；（2）因仅保留一个操作孔，各种器械进出时容易相互干扰，措施：①使用特制的双关节腔镜器械，可增大器械在胸腔内的活动范围；②改良切口：于腋后线取观察孔，腔镜由此进入胸腔后正对肺门，利于显露，减少对肺组织的牵拉，并且此处与上纵隔淋巴结和隆突下淋巴结等距离最近，利于观察和操作；于4、5肋间取操作孔，器械由此进入后方向与肺裂大致平行，切割缝合器处理叶裂间动脉和支气管时较为方便；③调节体位，使肺组织自然向前或向后倾斜，利于肺门的显露；（3）处理肺血管的体会：①因支气管壁和淋巴结等的血液均由支气管动脉供应，故遇到支气管动脉应先予处理，尤其是支扩者，若未先处理，会导致术野严重渗血，延缓手术进程；②在游离肺血管时，为避免血管损伤，要在血管鞘内进行；③游离血管至足够长度，常规挂线牵引；④将直线切割缝合器的方向与血管走行呈垂直方向将其切割闭合。（4）肺动、静脉、气管、肺裂的处理顺序非固定不变，在安全的前提下可先处理肺动脉，再处理肺静脉，此行可减少肺组织充血利于牵拉暴露，对于肺裂发育好者可按肺裂、肺血管、支气管的顺序依次处理；而对于肺裂发育不完整者，若直接解剖肺裂，则容易损伤肺动脉，此种情况，可采取单向式方法，先处理肺静脉、支气管、肺动脉，再利用直线切割缝合器处理肺裂[16]。注意在支气管被离断后，肺叶会失去支撑作用，导致稳定性下降，此时过度牵拉会造成血管撕裂，故处理时要格外谨慎。（5）切口保护圈：可保护切口、压迫止血、减少神经损伤，另外可将卵圆钳固定于保护圈与操作孔间的缝隙中，协助牵拉肺叶，此举不仅可以协助完成暴露而且可以减少器械之间的干扰，同时可降低对第一助手的技术要求。（6）肺上叶切除时，经单操作孔不易处理上肺静脉和肺动脉第一支，此时可将腔镜置于操作孔，通过观察孔来处理上述血管[17]。（7）系统性淋巴结清扫可减少肿瘤的局部复发，而单操作孔法较传统“三孔法”淋巴结清扫难度增加，尤其是第7组淋巴结，此时需助手协助牵拉暴露，若是肺下叶切除，在下叶支气管离断之前清扫第7组淋巴结比较容易。（8）胸腔粘连并非手术的绝对禁忌，甚至全胸腔粘连者都可尝试行胸腔镜手术，此时可将观察孔与操作孔的位置尽可能靠近，只要将观察孔与操作孔之间打通出一个空间，然后耐心分离，便可将后续操作进行下去。（9）胸外科疾病术后，患者常常因为疼痛，无法进行有效的呼吸和咳嗽，使低氧血症及其他肺部并发症的发生率大大增加，而对于单操作孔胸腔镜术后者，主要是由胸腔引流管引起术后疼痛[18]，故术后可根据实际情况，适当予以镇痛，注意胸腔引流量，待引流量减少后，尽早将引流管去除。（10）当术中发现胸腔内广泛致密粘连、肺门解剖困难、肺血管致密粘连、淋巴结外侵、隆突下淋巴结清扫困难时，要果断加做辅助操作孔甚至中转开胸，否则手术时间将会被大幅度延长，从而增加术后并发症的发生率，要把手术安全、顺利进行放在首位，比切口的选择更重要。

2 单操作孔胸腔镜技术的进化过程、优势与不足及前景展望

2.1 单操作孔胸腔镜技术的进化过程

传统胸外科手术以开胸术式为主，虽然术野清晰，能使病变部位充分暴露，但其创伤大，对患者的心肺功能有较高要求，术后疼痛明显，恢复慢，肺炎、肺不张等并发症的发生率较高，部分患者因严重的并发症最终发展为呼吸衰竭、休克等危症[19，20]；对于肿瘤患者，全身免疫状态与肿瘤预后密切相关，而手术创伤会造成术后一定程度上免疫功能的抑制，进而增加肿瘤复发和转移的机会[21]。

自1990年以来，胸腔镜技术作为一种新技术逐渐在临床推广，从最初简单的胸腔探查、胸膜活检等逐渐扩展到包括肺大疱切除术、纵隔肿瘤切除术、肺癌根治术等各种胸外科手术中[22]。而“三孔法”胸腔镜是目前在国内外应用最多的术式，其三孔包括：观察孔（腋中线或腋后线7、8肋间）、主操作孔（腋前线4、5肋间）、副操作孔（肩胛下线的第6、7肋间），该术式经多年发展已逐渐成熟，众多临床实践[23]证实，若适应证选择合理，其手术效果与传统开胸手术无异。然而“三孔法”仍存在一定的不足：其中，副操作孔部位的肌肉组织较厚，层次较多，且血供丰富，操作时易出血，不易止血，且后肋间隙窄，操作不便，器械的进出易损伤肋间血管和神经，出现术后疼痛及感觉、运动障碍，由于电刀烧灼等因素易致术后愈合欠佳[5]。术后切口疼痛，会导致胸壁运动障碍，肺功能残气量减少，形成肺不张，痰液堵塞支气管，引起肺炎[24]。为解决“三孔法”的上述弊端，胸腔镜技术继续得到优化，副操作孔被取消，仅保留观察孔和前肋间操作孔，即单操作孔胸腔镜技术。

2.2 单操作孔胸腔镜技术的优势

与传统开胸术相比，单操作孔胸腔镜技术对患者的手术创伤小，对机体内环境稳态有较小的影响，术后应激性反应明显改善，进而降低免疫抑制的发生率，提高临床疗效[25]。

与“三孔法”胸腔镜相比，单操作孔胸腔镜取消了副操作孔，仅保留观察孔和前肋间操作孔，此处肌群主要为肋间肌，相对较薄，易行操作，术后愈合好、疼痛轻，不易造成感觉、运动障碍，咳嗽、排痰障碍发生率也相应降低，有利于术后恢复，另外取消背部切口也可缩短制作手术切口的时间，可实现真正意义上的“微创”效果[26]。

在自发性气胸治疗方面，相关研究[27]发现，采取单操作孔胸腔镜手术者，在手术时间、术中出血量、术后疼痛及恢复时间、手术费用等多个方面均优于“三孔法”者，说明相对于“三孔法”，采取单操作孔法，可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛，利于术后恢复，优势显著。

在纵隔肿瘤治疗方面，相关研究[29]发现，单操作孔胸腔镜术式有广泛的适应证，对心肺功能差、不能耐受开胸术式的患者尤其适用，并且其术后瘢痕小、疼痛轻、恢复快，易于被患者接受。

在肺癌治疗方面，2004年Rocco将单操作孔胸腔镜肺楔形切除术进行了首次报道，并证实了其手术效果和术后并发症的发生率等与“三孔法”相似，但在術后疼痛、恢复时间、住院费用等方面更具优势[30]。2010年解放军总医院的初向阳等在我国最先报道了单操作孔胸腔镜肺叶切除术[31]，此后该术式便开始在全国推广。早期，部分学者在单操作孔胸腔镜技术治疗早期肺癌时，对于能否彻底地进行淋巴结清扫的问题持有很大疑虑[32]，经过长期实践，诸多实践均认为单操作孔胸腔镜清扫淋巴结方面与传统开胸术结果无异[33，34]；2017年马洪飚等[35]报道了采取单操作孔胸腔镜术式行肺叶切除者，在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、胸腔引流量、胸腔管拔除时间、住院时间等均优于采取“三孔法”肺叶切除者。在预后方面，许多国内外报道单操作孔胸腔镜与开胸术式相比，五年生存率及复发率等无统计学差异[36-38]。

2.3 单操作孔胸腔镜术式的不足

单操作孔胸腔镜术式仍存在一定的弊端，术中所有器械均由唯一的操作孔进出，相互之间易发生干扰，不利于操作，并且术者需要在负责暴露的同时完成游离、切割缝合等操作，由此会增加手术的难度和风险，这就需要术者对解剖结构极其熟悉，并具有丰富的临床胸腔镜经验，在切口设计合理的前提下，能熟练的在单操作孔运用各种器械完成操作，同时，扶镜者能灵活地摆放腔镜，并为术者提供清晰的术野，这样才能使手术安全、顺利地进行。在手术时间上，初期由于术者的操作熟练度，单操作孔术式可能会增加耗时，但随着经验的提升，该差距会逐渐减小。

2.4 总结及前景展望

单操作孔胸腔镜治疗胸外科疾病具有较高的安全性及可行性，只要准确掌握手术适应证，便可以顺利完成包括自发性气胸、纵隔肿瘤、肺癌在内几乎所有胸外科疾病的手术治疗，其对患者手术创伤小、术中出血量少、术后并发症少、疼痛轻、恢复快、住院时间短、费用低，易于患者接受，可达到真正意义上的微创手术，在临床上优势明显，可作为大多数胸外科疾病的首选治疗方案，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-11-21）