七氟醚复合舒芬太尼对腰椎内固定术患者围术期炎症因子的影响

刘孝国　夏新桂　杨世忠　陈燕勤

[摘要] 目的 探討七氟醚复合舒芬太尼对腰椎内固定术患者围术期血流动力学及炎症因子的影响。 方法 选择择期行腰椎内固定患者80例，随机分为七氟醚组（n=40，以七氟醚吸入麻醉维持）和对照组（n=40，采用丙泊酚静脉麻醉维持），两组麻醉诱导后均采用舒芬太尼静脉推注维持术中镇痛。监测记录麻醉诱导前5 min（T0）、气管插管后即刻（T1）、切皮1 min后（T2）、拔除气管导管前即刻（T3）血流动力学指标。抽取 T0、T3、术后 8 h（T4）、术后24 h（T5）外周静脉血，采用 ELISA 法测定C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平。结果 两组患者的麻醉诱导时间、手术时间、术中失血量以及各时间点血流动力学指标均无显著差异。与T0比较，两组CRP、IL-6、TNF-α在T3时间点开始升高，在T4点达到最高（P<0.05），T5时间点显著增高（P<0.05）。七氟醚组在T3、T4、T5时间点CRP、IL-6明显低于对照组（P<0.05），在T4、T5时间点TNF-α显著低于对照组（P<0.05）。 结论 与丙泊酚复合舒芬太尼麻醉方式相比，七氟醚复合舒芬太尼麻醉方式用于腰椎内固定术效果良好，术中血流动力学指标平稳，可以有效抑制炎症因子的释放，有益于患者麻醉、手术的安全性。

[关键词] 七氟醚；舒芬太尼；腰椎内固定术；炎症因子

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0107-04

Effect of sevoflurane combined with sufentanil on the perioperative inflammatory factors in the patients undergoing lumbar spine internal fixation

LIU Xiaoguo XIA Xingui YANG Shizhong CHEN Yanqin

Department of Anesthesiology， Zhejiang PAP Corps Jiaxing Hospital， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of sevoflurane combined with sufentanil on the perioperative hemodynamics and inflammatory factors in the patients undergoing lumbar spine internal fixation. Methods A total of 80 patients undergoing selective surgery of lumbar spine internal fixation were randomly divided into the sevoflurane group （n=40）： inhaled anesthesia with sevoflurane for maintenance， and the control group（n=40）： propofol intravenous anesthesia for maintenance. Both groups were given intravenous injection of sufentanil to maintain intraoperative analgesia after induction of anesthesia. The hemodynamic parameters 5 min before induction of anesthesia（T0）， immediately after tracheal intubation （T1）， 1 min after skin incision （T2）， immediately before the removal of the tracheal tube were monitored and recorded. Peripheral venous blood at T0， T3， 8 h after operation （T4）， 24 h after operation （T5） was drawn. The levels of C-reactive protein（CRP）， tumor necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-6（IL-6） were measured by ELISA method. Results There was no significant difference in anesthesia induction time， operation time， intraoperative blood loss and hemodynamic indexes at each time point between the two groups. Compared with T0， CRP， IL-6 and TNF-α in the two groups began to increase at T3， reached the highest at T4（P<0.05）， and significantly increased at T5（P<0.05）. The levels of CRP and IL-6 in sevoflurane group at T3， T4， T5 time points were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. At T4 and T5 time points， TNF-α was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with the propofol combined with sufentanil for anesthesia， sevoflurane combined with sufentanil for anesthesia has a favorable effect for lumbar spine internal fixation. The intraoperative hemodynamic index is stable， which can effectively inhibit the release of inflammatory cytokines， and is beneficial to patients' anesthesia and surgical safety.

[Key words] Sevoflurane； Sufentanil； Lumbar spine internal fixation； Inflammatory factors

腰椎内固定术是治疗腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄的主要手术方法[1，2]。腰椎内固定手术时间长，手术创伤大，对患者机体应激影响显著，会诱导机体释放大量的炎性介质，增加患者住院天数，影响预后[3]。因此，麻醉医生在临床过程中，如何控制应激，减少腰椎内固定围手术期炎症反应，减少炎性介质的释放，一直是一道难题。已有研究证实：对败血症大鼠采用七氟醚预处理，可以明显减少其炎症反应[4]，七氟醚后处理能减轻缺血再灌注后大鼠的炎症因子水平[5]。但是七氟醚麻醉对腰椎内固定围术期机体应激及炎症反应的影响尚不清楚。因此，为了给临床麻醉用药选择提供帮助，本研究重点观察分析了七氟醚对全身麻醉下腰椎内固定患者围术期血流動力学和炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取本院2015年9月～2016年9月因腰椎间盘突出，腰椎管退变、狭窄需择期行腰椎内固定的ASAⅠ或Ⅱ级患者80例，其中男47例，女33例，年龄40～65岁。纳入标准：所有患者心、肝、肾、脑神经功能正常，术前未使用血管活性药物，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神类药物和安定类药物使用史。将患者随机分为两组，七氟醚组40例，男22例，女18例，平均年龄（53.6±10.5）岁；对照组40例，男25例，女15例，平均年龄（52.3±9.8）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮禁食8 h。入室后开放静脉通路，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度，桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，3 min后行气管插管；插管成功后行机控呼吸，维持术中呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中七氟醚组吸入1.5%～3.5%浓度的七氟醚（凯特力，江苏新晨医药有限公司），根据血压及心率调节七氟醚浓度；对照组以微量泵静脉持续泵入4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（得普利麻，阿斯利康制药公司）维持；两组均以分次静注舒芬太尼（0.3 μg/kg）维持术中镇痛。手术结束前10 min停用七氟醚或丙泊酚，手术结束后送麻醉恢复室，待患者意识清醒，自主呼吸恢复，吞咽反射存在，达到拔管要求，拔除气管导管。

1.3 观察指标

利用监护仪监测并记录患者麻醉前5 min（T0）、气管插管后即刻（T1）、切皮1 min后（T2）、拔除气管导管后即刻（T3）的心率（HR）及平均动脉压（MAP）。抽取T0、T3、术后8 h（T4）、术后24 h（T5）外周静脉血，ELISA法检测血清C-反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）浓度、白细胞介素-6（IL-6）。

1.4 条件控制

同组骨科医生和麻醉医生完成手术，剔除手术过程中出血量超过人体总血量的20%需要输血者以及血流动力学不稳定者。术后采用同一规格相同剂量的抗生素预防感染。

1.5 统计学方法

运用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，自身前后比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关参数比较

两组麻醉诱导时间无显著差异。七氟醚组和对照组手术时间分别为（125.8±32.1）min与（119.6±30.8）min，手术中失血量分别为（358.3±50.4）mL与（346±42.9）mL，上述两指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未发生严重的麻醉手术相关并发症。

2.2 两组血流动力学指标比较

T1、T2、T3为麻醉手术过程中应激最强的三个时间点。两组HR在 T1、T2、T3时间点与T0相比，均有所升高。两组MAP在T1、T2、T3时刻与T0时间点相比均有所升高；但两组间同时间点的HR、MAP比较，均无显著差异。见表1。

2.3 两组患者静脉血清炎症因子浓度水平比较

在T0时间点，两组患者血清炎症因子水平差异无统计学意义。七氟醚组和对照组CRP、IL-6 在T3时间点均开始显著升高，在T4时间点达到最高，T5时间点有所回落，与T0相比差异均有显著性。七氟醚组和对照组TNF-ɑ在T3时间点略微升高，在T4时间点显著升高，T5有所回落。两组患者血清TNF-ɑ在T3时间点与T0相比，差异无显著性，在T4、T5两个时间点与T0相比，差异均有显著性（P<0.05）。两组在T3、T4、T5三个时间点炎症因子CRP、IL-6水平差异均有显著性（P<0.05）。七氟醚组T3时间点TNF-ɑ水平与对照组相比，差异无统计学意义，而T4、T5两个时间点TNF-ɑ水平均显著低于对照组。见表2。

3 讨论

腰椎内固定手术在临床上被广泛应用于治疗腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等腰椎疾病。腰椎内固定需要全身麻醉，手术时间长，出血量大，作为一种手术创伤，可导致机体应激反应增强，容易诱发机体的炎症反应，可能导致严重的并发症，如心肺功能不全、感染等严重并发症[1，6]。麻醉药物和方式的合理选择对控制应激减少炎症因子的释放具有十分重要的作用。七氟醚是一种吸入性麻醉药，具有诱导迅速、无刺激、麻醉效能高、血气分配系数小、麻醉深度易于调节、苏醒快等优点。已有研究证实七氟醚预处理能显著减少败血症大鼠的炎症反应[4]，卢孙山等[7]证实七氟醚诱导麻醉可以有效减少炎症因子的释放，相关研究证实七氟醚吸入全身麻醉可以明显降低患者静脉血清炎症因子CRP、IL-6的生成[8]，陈真等[9]证实了七氟醚吸入全身麻醉能减轻腹腔镜下胆囊切除术患者血清CRP、IL-6、TNF-ɑ等炎症因子的释放。

本研究通过对腰椎内固定患者采用全程吸入七氟醚以及全程静脉持续泵入丙泊酚这两种不同的麻醉方式，观察血流动力学和炎症因子。本研究结果显示，在四个时间点HR、MAP变化一致，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究结果提示七氟醚吸入麻醉维持有利于腰椎内固定患者血流动力学稳定，与全程静脉持续泵入丙泊酚维持麻醉效果一致。分析原因，虽然七氟醚对循环系统的影响轻微，对心率的影响不明显，但七氟醚可抑制儿茶酚胺类物质释放，减轻应激引起的心血管反应[10，11]，有利于维持血流动力学的稳定。

在机体受到手术创伤等应激时，可诱发免疫系统激活，导致促炎因子与抗炎因子的分泌失衡，并表现为促炎症因子CRP、IL-6、TNF-ɑ等分泌亢进[12-14]。炎症因子CRP、IL-6、TNF-ɑ的释放，预示着机体存在炎症反应。已有研究表明，CRP、IL-6和TNF-α与手术应激反应程度相关，是能敏感反应手术应激大小的炎症因子[15，16]。本研究结果显示，七氟醚组和对照组CRP、IL-6 在T3时间点均开始显著升高，在T4时间点达到最高，T5时间点有所回落，而 TNF-ɑ在T3时间点略微升高，在T4时间点显著升高，T5有所回落，两组三个炎症指标与T0相比，变化趋势相同，说明手术本身对患者造成的炎症反应损伤是一致的。但七氟醚组CRP、IL-6在T3、T4、T5三个时间点和TNF-ɑ在T4、T5两个时间点与对照组相比，差异具有显著性（P<0.05）。提示腰椎内固定患者，七氟醚全程吸入麻醉维持能够明显减轻应激水平，抑制炎症因子释放，减轻机体损伤程度。分析其原因，可能是因为七氟醚是有效的细胞因子释放抑制麻醉药，能下调创伤组织氧化应激以及Ic AM-1表达、NF-κB等途径抑制中性粒细胞的功能减少促炎症细胞因子的释放[17-19]。同时，也有研究表明七氟醚可以通过上调水通道蛋白的表达，降低炎症细胞因子[20]。TNF-ɑ在T3时间点组间比较，差异无显著性，这可能与样本不足导致实验结果受到影响有关，具体原因有待于扩大样本后进一步研究。

综上所述，七氟醚复合舒芬太尼和丙泊酚复合舒芬太尼麻醉均可安全用于腰椎内固定手术，两种麻醉方式均有利于维持血流动力学稳定，但七氟醚复合舒芬太尼麻醉方式能显著减少手术应激，有效抑制炎症因子的释放，减少炎症反应，降低手术应激对机体的损伤，有益于临床预后。

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（收稿日期：2017-09-25）