肝脏原发性混合性腺神经内分泌癌一例

聂丹， 郭亮

图1 CT平扫，肝内见多枚类圆形稍低密度影(箭)，边界较清晰。 图2 增强扫描动脉期，肝内病灶呈环形厚壁中等强化(箭)，内壁不规则。 图3 增强扫描静脉期，肿块强化程度减退(箭)，强化范围扩大。图4 镜下见肿瘤细胞巢状密集排列，核深染，细胞异形性明显，可见腺癌成分(×200，HE)。 图5 Syn阳性(×200)。 图6 Ki-67阳性(×200)。

病例资料患者，女，68岁，因体检发现肝占位半月余入院。入院查体：神志清，体型消瘦，全身皮肤粘膜黄染，无出血点、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染。无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便。肿瘤标志物：AFP 3.01 μg/L，CA199 25.91 U/mL，CA125 24.20 U/mL。本院CT增强：胸部CT未见明显异常；肝实质内见多发大小不等类圆形稍低密度影，部分其内可见更低密度影，边界较清晰，增强后动脉期呈厚壁环状强化，中央坏死区未见强化，静脉期对比剂廓清，但强化范围扩大；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结(图1～3)。诊断：肝脏多发占位，考虑转移。PET-CT示：肝脏多发占位，FDG摄取增高，考虑为转移可能性大。肝脏穿刺病理诊断：恶性肿瘤，结合免疫组化结果及临床病史PET-CT全身别处没有病灶，考虑肝脏原发混合性腺神经内分泌癌。免疫组化：癌细胞CgA(+)，Syn(+)，CK19(散在弱+)，Hepa-1(+)，Ki-67(+，热点区约50%)(图4～6)。患者行肿瘤消融术后病情稍缓解后出院。

讨论根据2010年胃肠道神经内分泌肿瘤分类方法，分为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors，NET)；神经内分泌癌(neuroendocrine cancer，NEC)和混合性腺神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinomas，MANEC)[1]。肝脏原发性神经内分泌肿瘤较少见，MANEC是更罕见，目前国内文献尚无MANEC的相关报道，国外仅有几例相关报道[2-3]，其起源、临床特征、诊断治疗尚未明确[4]。有研究者指出其可起源于肝脏干细胞，即具有多潜能祖细胞可分化成各种细胞类型的能力，包括神经内分泌细胞和异位神经内分泌组织[3]，Onishi等[5]认为MANEC更可能来源于腺癌细胞，而不是神经内分泌群体。MANEC包括腺癌和神经内分泌癌两种成分，且每种成分需占30%以上[1]。腺癌成分多位于肿瘤表面，神经内分泌癌成分与血管浸润、淋巴结转移密切相关，MANEC的神经内分泌成分提示肿瘤预后不良[3]。有研究证明生长抑素类似物和奥曲肽是治疗神经内分泌肿瘤最好的药物，因为它们能够减少激素相关症状，也具有抗肿瘤作用[6-7]，因此鉴别MANEC是很重要的，是考虑使用化学药物辅助治疗的适应症[3]。Nishino等[4]报道的一例肝脏原发性MANEC，CT平扫表现为不规则低密度影，边界清晰，增强扫描肿块表现为动脉期晚期明显强化，门静脉期廓清并显示周边强化，强化方式类似于原发性肝癌，可能与其含有腺癌成分有关。肿瘤的囊变坏死具有一定特征性[8]。本病例表现为在动脉明显厚壁强化，门静脉期廓清，但强化范围扩大，误诊为转移性肿瘤，但转移瘤多有原发肿瘤病史，增强扫描呈典型“牛眼征”改变。本病还需与原发性肝癌相鉴别，后者平扫为不规则、边界不清低密度影，增强扫描呈"快进快出"模式，但MANEC的确诊还依靠病理诊断。

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