部分型46，XY单纯性腺发育不全合并CFTR基因突变——病例报告与分析

罗振宇，田秦杰

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730；2.厦门市妇幼保健院，厦门 361003)

46，XY单纯性腺发育不全又称为Swyer综合征，新生儿发病率大约为1/80 000。患者染色体46，XY，但因胚胎早期睾丸不发育，未分泌睾酮和副中肾管抑制因子(MIS)，副中肾管未被抑制而发育成输卵管、子宫和阴道上段，外生殖器未受雄激素影响发育为女性外阴。患者双侧性腺多为条索状，有女性内外生殖器[1-2]。实验室检查FSH和LH显著高于正常水平，E2低下，乳房发育差，腋毛、阴毛少或无，多以青春期不发育和闭经就诊。个别患者可出现阴蒂肥大，称为部分型单纯性腺发育不全。极个别患者有乳腺发育和月经来潮[3]。因发育不良或位置异常的睾丸恶变风险较高，故46，XY单纯性腺发育不全的患者均应切除性腺组织以免发生肿瘤。术后给予激素替代治疗促进第二性征的发育和月经来潮，文献报道患者可通过供卵和IVF成功生育[4-5]。本文将报道和分析1例部分型46，XY单纯性腺发育不全合并囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)基因错义突变患者。

一、病例资料

分析1例因阴蒂肥大就诊、并行性腺切除和阴蒂整形术治疗的12岁女孩临床资料，包括临床表现、性激素、染色体、超声和基因检查(AR、SRY和CFTR)结果。

患者为第一胎足月顺产，出生时女性外阴，生长发育如同龄人，体力可。家长在患儿3岁时发现阴蒂肥大。2013年8月(12岁)就诊首都医科大学附属儿童医院，查体：身高144.7 cm，体重35.5 kg，乳房无发育，无腋毛，外阴女性型，无阴毛，阴蒂肥大，长2.2 cm，可见尿道开口及阴道开口，双侧腹股沟区及会阴部两侧未触及明确性腺，腹部查体无明显异常。实验室检查FSH 70.0 U/L、LH 7.48 U/L、E2<73.42 pmol/L、P<0.64 nmol/L、PRL 6.37 mg/L，T 2.31 nmol/L、ACTH 4.36 pmol/L，HCG刺激实验后T升高至4.82 nmol/L；染色体为46，XY，SRY基因检测阳性，但未发现SRY基因突变，随后检测雄激素受体(AR)基因未发现突变，但囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)基因检测发现R74W和V855I两个杂合突变位点，均为错义突变。超声检查未探及子宫及双卵巢回声，同时双侧腹股沟区未见确切双侧睾丸回声，骨龄正常。2014年1月行腹腔镜探查术(家属未能决定性别取向)，未见左侧性腺及女性内生殖系统，取右侧性腺活检病理结果提示为睾丸，无卵巢结构。2014年8月家属决定继续按女性抚养，要求进一步治疗，遂行“腹腔镜下睾丸切除术及阴蒂缩短术”。术前检查胸片提示两肺纹理增多，未见其他异常。术中见右侧性腺为睾丸，位于内环口上方4 cm，发育较差，约2.0 cm ×1.2 cm ×1.7 cm，未见附睾及输精管。左侧未见性腺，可见输精管，以及精索盲端。以超声刀凝断精索及引带，切除睾丸。并行保留神经和血管的阴蒂整形术。术后病理提示：睾丸及附睾组织，睾丸间质细胞弥漫增生，曲细精管内生精细胞局灶减少。

患者术后予以补佳乐治疗(1 mg，qd)。2015年1月开始乳房发育、出现阴毛和腋毛。2016年4月超声检查示双子宫、双阴道畸形。左侧子宫2.8 cm×2.2 cm×4.3 cm，内膜厚度0.6 cm，宫颈长2.3 cm；右侧子宫1.4 cm×1.1 cm×2.2 cm，内膜显示不清，宫颈长1.3 cm。左宫角处可见贴盆壁的低回声结节，大小2.9 cm × 0.9 cm，其内可见2枚无回声囊状结构，直径约0.4 cm，考虑卵巢组织，右侧盆腔附件区反复探查未见确切卵巢样回声。同时反复探查双侧腹股沟区未见确切睾丸回声。因超声检查提示有子宫和卵巢，遂于2016年8月(15岁)转入北京协和医院就诊。服用补佳乐后有3次阴道出血，第一次出血2016年5月1日开始，量少，3 d干净，第二次为2016年5月25日，量少，4 d干净，末次出血时间为2016年7月25日，量中，4 d干净。查体：乳房Tanner III级(用药后)，腋毛少；女性外阴，有阴毛，阴蒂正常大小(术后)；阴道：可探入2个，右7 cm，左6 cm；肛查：子宫小。嘱患者停补佳乐1个月后查性激素和盆腔超声。患者停服补佳乐后有撤退性出血，4 d干净。停药30 d后(2016年10月12日)超声提示：盆腔内见两个子宫样回声，左侧约3.7 cm×2.4 cm×1.5 cm，内膜约0.4 cm；右侧大小约 3.0 cm×1.6 cm×1.1 cm，内膜约0.3 cm，肌层回声均匀。FSH 70.10 U/L、LH 31.23 U/L、E2<18.36 pmol/L、P 1.53 nmol/L、PRL 5.70 mg/L、T 0.69 nmol/L、DS 0.32 nmol/L、F 446.58 nmol/L、ACTH 6.21 pmol/L。处理：芬吗通治疗3个月复查。2017年1月患者复诊，芬吗通治疗期间月经规律，无明显不适，告知患者继续服药，半年后复查。

二、讨论

本病例诊断单纯性腺发育不全很明确，属于单纯性腺发育不全的特殊情况即部分型46，XY单纯性腺发育不全。患者社会性别女性，青春期无第二性征发育，无阴毛和腋毛，乳房不发育，有子宫和阴道。FSH和LH明显升高，E2低于正常，虽然术前多次超声检查和2次腹腔镜术中均未见子宫，但患者术后通过雌激素治疗，子宫逐渐发育生长，超声检查提示双子宫，且对雌孕激素(芬吗通)有正常反应。发育不全的子宫如肌性结节或未发育的子宫，不仅超声不易发现，腹腔镜下也需要有经验的医生仔细探查寻找，否则容易漏诊，鹿卿等[6]曾报道北京协和医院一例46，XY单纯性腺发育不良患者在性腺切除术中子宫大小仅0.3 cm×0.5 cm×0.3 cm。单纯性腺发育不全阴蒂增大少见，患者3岁时阴蒂增大，考虑和睾丸间质细胞弥漫性增生有关，患者体内有一定水平的睾酮，术前性激素检查T 2.31 nmol/L，术后T 0.69 nmol/L，考虑睾酮由右侧发育不良的睾丸分泌，分泌的睾酮刺激中肾管等部分发育为附睾，同时可能抑制同侧的副中肾管发育，影响子宫、阴道的发育与融合，可能与双子宫、双阴道的形成有关。本病例表现与杨毅等[7]报道的一例部分型46，XY单纯性腺发育不全相似，该患者也表现为阴蒂增大，实验室检查促性腺激素高、睾酮2.31 nmol/L、SRY(+)，右侧性腺组织3.0 cm×2.5 cm，左侧未见性腺，仅见细输卵管，术后病理示右侧为发育不良的睾丸及附睾组织，左侧为输卵管组织。本病例术中未见左侧性腺，不能完全排除发育不全的性腺异位残留在腹腔的可能，也可能存在“睾丸消失”的可能，原因未明，需长期观察随诊。术中描述见输精管，但未切除送病理检查，不排除所见的“输精管”实为发育不全的输卵管。但单纯性腺发育不良者双子宫、双阴道罕见，目前未检索到相关中外文献，双子宫、双阴道是否和CFTR基因突变有关有待进一步研究。此外，患者出生时外阴为女性，未见异常，而3岁发现阴蒂肥大，原因不很清楚，考虑与家属观察不细致、出生时阴蒂增大不明显，或性腺尚保留一定功能、3岁时受促性腺激素升高、波动、出现类似“小青春期”、性腺激素分泌增加刺激阴蒂长大有关？真实原因仍然有待商榷。

46，XY染色体性腺发育不全的病因可能与SRY、FOG2/ZFPM2、WT1等基因突变有关[8-10]。SRY基因位于Y染色体短臂，是睾丸决定因子的最佳候选基因(但并非睾丸形成的唯一基因)。性发育异常患者诊断不明确时，可能需要检测SRY，因外周血性染色体不代表性腺的性别，即使无Y染色体，如SRY阳性，亦应探查性腺[11]。但本病例有SRY且未发现SRY基因突变，却检测出囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)基因R74W和V855I两个杂合突变位点。

CFTR蛋白是位于肺、胰腺、肠道、输精管及鼻窦等多种腺体组织质膜上的氯离子通道，其异常导致细胞膜对氯离子的通透性降低，使上皮细胞分泌氯离子和水减少，故外分泌液含水量减少，含盐量升高，导致黏液易堆积在腺体的管腔中。CFTR基因突变是引起囊性纤维化(CF)的主要原因，迄今为止发现2000多种CFTR基因突变。CFTR基因突变类型主要有密码子缺失、非编码区突变、错义突变、移码突变、无义突变和剪接位点突变六种。CF是白种人最常见的致死性遗传病之一，新生儿发病率为1/4 000。CF主要病理改变为位于外分泌腺过度分泌的粘液积滞于导管及腺泡中，造成梗阻及感染，从而引起慢性肺部阻塞性病变、胰腺功能低下、消化不良以及汗液氯化钠含量增高，临床表现为反复呼吸道感染，慢性胰腺炎、营养不良、新生儿胎粪性肠梗阻、胰腺纤维化、鼻窦炎和男性不育(先天性双侧输精管缺如)等，很多CF患者可能只有一种临床表现。近95%男性CF患者有先天性双侧输精管缺如，表现为梗阻性无精子症不育。输精管缺如可能是因为附睾管腔上皮因CFTR蛋白异常，导致粘液分泌堆积，阻碍附睾管末端发育，使胚胎时期午菲氏管发育不良所致[12]。本文患者右侧输精管缺如，与此相符；术中诊断“左侧输精管”、但未见睾丸，也不排除输卵管可能，是否准确，需要术中有经验的医生来判定。研究发现CF男性患者睾丸体积、FSH、LH和T正常，睾丸生精功能也基本正常，但成熟精子数量偏低，畸型精子增多[13-14]。女性CF患者生殖能力也下降，表现为慢性疾病和营养不良所致的青春期延迟和闭经等。女性CF患者更容易出现类似PCOS的激素变化(LH、LH/FSH、PRL升高)，排卵障碍和CFTR蛋白异常导致宫颈粘液过度粘稠也是患者不孕的原因之一[15]。随着医疗保健和辅助生殖技术的发展，囊性纤维化患者平均生存时间年龄达37.4岁，囊性纤维化患者怀孕的人数逐渐增多，CF患者怀孕后流产、早产、妊娠期糖尿病和母婴死亡率明显高于正常人群，且新生儿多为CF杂合子，CF患者妊娠需多学科合作管理，减少不良事件的发生[16]。

该病例2个突变均属于可能引起CFTR蛋白功能异常的错义突变，R74W为编码区第220位核苷酸由C→T(220 C>T)，导致74位氨基酸由精氨酸(Arg)变成了色氨酸(Trp)，CFTR2数据库(http：//www.cftr2.org/index.php)将R74W归类为可导致各种不同结局的基因突变，该数据库有35例CF患者携带R74W突变(部分CF患者还合并另一个导致CF的基因突变)，携带该突变CF患者胰腺功能异常占27%，假单胞细菌属感染率为19%。故携带R74W基因突变者即使目前没有CF临床表现，也应该定期检查[17]。V855I突变为编码区第2563位核苷酸由G→A(2563G>A)，导致855位氨基酸由缬氨酸(Val)变成了异亮氨酸(Ile)。Seia等[18]检测了66例临床症状提示CF，汗液氯离子浓度位于临界范围(31～59 mEq/L)的患者CFTR基因，发现42例携带1～2个基因突变位点，其中一例13岁患者临床表现为鼻息肉和营养不良，其携带R74W-V855I突变位点，汗液浓度53 mEq/L，明显升高。24例未查出突变位点。42例阳性患者平均汗液浓度明显高于24例未发现突变者[(43.9±9.1)vs.(36.7±6.4)mEq/L]，认为基因检测有助于诊断CF。也有研究在支气管哮喘病人的CFTR基因中检测出V855I错义突变[18-19]。

2017年囊性纤维化基金会制定指南指出，诊断CF主要依据临床表现(症状体征或家族史)结合CFTR蛋白功能测定[20]。评估CFTR蛋白功能首选汗液氯离子浓度测定，次选CFTR基因分析，最后选用CFTR功能分析。若氯离子浓度大于≥60 mmol/L或者氯离子浓度30～59 mmol/L并且CFTR基因出现2个突变位点(导致囊性纤维化位点、未明确意义的位点或引起多种临床结局的位点)可诊断囊性纤维化。如果氯离子浓度大于<30 mmol/L，一般不诊断CF(除非没有其他诊断能解释CF临床表现和基因突变)。该病例目前未发现CF相关临床表现，也未行汗液氯化物检测，因而目前尚不能明确诊断为CF，但患者有2个错义突变位点，术前胸片提示肺纹理增粗，参照指南考虑CF携带者(指未达到CFTR诊断标准如只有2个CFTR基因突变位点)，不排除今后发展为CF可能。

总之，部分型单纯性腺发育不全和囊性纤维化均为临床上罕见的疾病，2种疾病是否有相关性尚需进一步研究，而部分型单纯性腺发育不良合并CFTR基因突变者更为罕见，目前尚未发现相关报道。现患者16岁，达到生育年龄后有望通过供卵和IVF技术生育，且供卵可避免其突变基因遗传给下一代。虽然术后多次监测患者睾酮≤0.69 nmol/L，考虑体内无有功能的睾丸。但目前尚未发现左侧性腺，并不排除发育不全的性腺异位、仍残留在腹腔发生肿瘤或恶变的可能，同时，携带CFTR基因2个突变位点也可能以后出现CF的临床表现，达到诊断CF的标准。我们将对其跟踪随访，密切观察，及时发现异常并行相应处理。

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