PPP模式与养老医疗服务改革研究

●张继胜

党的十九大报告指出，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合。政府与社会资本合作（Public Private Partnership,PPP）是当前我国鼓励和重点推广的基础设施和公共服务供给模式，公私双方通过签署PPP合同，在项目建设、运营、维护等全生命周期中实现利益共享、风险共担 （贾康，2010）。本文就如何采用PPP模式，助推我国养老医疗服务改革进行尝试性分析。

一、问题的提出

（一）养老医疗服务是制约我国社会经济发展的重要因素

当前经济社会向纵深发展，其中民生问题特别是公共服务供给一直是社会各界关注的焦点，养老和医疗作为重要的公共服务内容，亟待进一步优化。养老医疗是整个社会经济大系统的重要分支，其社会与经济意义重大。一方面，养老医疗服务通过改变环境来改变经济中的参与者，更好地保护劳动生产力，稳定劳动者的预期，促进经济发展。另一方面，公共养老医疗内嵌于国家社会福利政策的总体规划当中，是满足人民健康长寿基本需求的物质保障，也是实现全面建设小康社会的重要内容。城乡、区域之间公共养老医疗供给结构失衡，会影响我国经济可持续发展，阻碍新型城镇化建设的进程，甚至引发更大的社会问题 （于殿江，2013；郜凯英，2015）。十九大报告提出实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。在新时代背景下，需要理顺养老医疗服务改革的具体路径，创新服务供给方式，缓解公共养老医疗存在的供需矛盾。

（二）现行养老医疗服务存在诸多问题

养老方面，随着我国老龄化进程的不断加快，养老服务供需缺口呈扩张趋势，再加上供给投入、机制、质量、效率、监管等方面不足，今后一段时期内养老服务业依然具有较大的提升空间。养老服务主要包括家庭养老、社区养老和机构养老三种模式，当前养老服务供给的单一性和需求的多样性之间存在矛盾。政府统筹会导致养老服务的总量、区位、种类等多个维度的不均衡，破坏行业发展环境，缺乏内部改进动力等方面的问题（程启智，2016）。而私有化的供给模式不利于公平正义的实现，一旦政府对养老服务失去必要的控制，会面临重大的民生问题。

医疗方面，我国公共医疗服务取得了长足进步，2013年至今医疗卫生与计划生育支出年均增长16.79%，年人均增长114.07元，但是也存在公共医疗投入不足、部分医疗资源闲置浪费以及激励与约束机制缺位等问题。2015年3月30日国务院办公厅发布《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）规定，在不同的属地层级实行资源梯度配置，基本医疗服务和公共卫生资源按照常住人口规模和服务半径合理布局。在当前地方财力捉襟见肘，投入不足与“产能过剩”并存的情况下（欧纯智，2017），需要在分清基本公共医疗服务和一般医疗服务的基础上，合理布局循序渐进。

（三）PPP模式与养老医疗服务的有机衔接

综合上述分析，需要进一步创新养老医疗服务供给机制，拓宽供给渠道，构建新型养老医疗服务供给体系。政府与社会资本合作（PPP）以其独有的特点和优势，成为党和政府在基础设施和公共服务领域大力发展的重要模式。PPP是指政府公共部门在与非政府的主体（企业、专业化机构等）合作过程中，使非政府主体利用其所掌握的资源参与提供公共工程等公共产品和服务，从而实现政府公共部门的职能并同时也为民营部门带来利益（贾康，2009）。PPP模式运行具有伙伴关系、利益共享、风险分担三个重要特征（刘蔚，2015）。

党的十八届三中全会以来，中央和地方各级政府相继出台了多项鼓励PPP模式的政策法规和规范性文件，PPP项目呈井喷式增长，截至2017年9月末全国入库项目14220个，累计投资额17.8万亿元。具体到养老行业，入库项目285个，落地项目35个，落地率为12.28%；医疗卫生行业，入库项目513个，落地项目41个，落地率为7.99%。可以看出，采用PPP模式的养老医疗项目仍然偏少，且项目落地率有待进一步提高。

（四）PPP模式是医疗服务政策实施和改革推进的重要抓手

2017年8月21日，财政部在《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》（财金〔2017〕86号）中指出，要针对养老服务的不同类型，坚持公共服务属性，合理界定政府和社会资本合作提供的养老服务边界，从而确保了PPP模式提供养老服务的公共性和非营利性。2017年11月10日，财政部发布了《关于规范政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台项目库管理的通知》（财办金〔2017〕92号），对新项目入库标准和清理已入库项目的问题做出明确规定。2017年12月29日，第十二届全国人大常委会第三十一次会议对 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法 （草案）》进行了审议，第八十四条规定，禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构，明确了在医疗卫生方面PPP模式的适用范围仅限于非营利性机构。

综上，在PPP项目从高歌猛进向标准规范转变的背景下，如何完善PPP模式与公共养老医疗的有机衔接，更好的发挥PPP模式对我国养老医疗服务改革的促进作用，是当前理论与实务界需要解决的课题。

二、我国养老医疗行业采用PPP模式的优势和不足

（一）我国养老医疗行业采用PPP模式的优势

将PPP模式应用于养老医疗服务供给主要基于其特有的优势，可分为一般性优势和特殊性优势。

1、一般性优势。一般性优势是指采用PPP模式提供公共服务具有的普遍优势，具体包括缓解财政压力、提高供给服务效率和转变政府职能。

采用PPP模式能够缓解人民对养老医疗服务需求增加与政府财力不足之间矛盾，吸引社会资本参与养老医疗服务的供给，拓宽融资渠道。一方面，在政府间事权与支出责任改革相对滞后的情况下，地方政府不得不通过借债的形式满足养老医疗等公共服务的供给要求，PPP模式为缓解各级政府的融资压力提供了有效的途径。另一方面，PPP模式通过签署项目合同的形式，使得社会资本在提供养老医疗服务的过程中，能够获得稳定合理的投资收益，实现公私双方合作共赢。

传统模式提供养老医疗服务缺乏效率的表现主要包括，养老医疗公共资源配置不均衡，设施闲置浪费和过度拥挤并存，服务质量和经营管理能力低下等。PPP模式通过引入社会资源，有针对性的优化养老医疗资源分布，整合资源配置，推动专业技术和管理经验的提升，强化竞争机制，提高供给效率。此外，PPP模式作为城乡、区域、公私之间公共服务供给的重要载体，能够针对当前推行的“医联体”和“医养结合”等新型养老医疗服务政策，起到引导、示范、促进作用，从而加快我国养老医疗服务体系的改革进程。

将PPP模式应用于养老医疗服务，还可以有效转变政府职能，使政府从服务的直接提供者转变为养老医疗的设计规划和监督管理者，将重点放在顶层设计、政策制定、监管问责等方面，完善政府治理能力和治理体系现代化。当前，要根据国家养老医疗总体部署，完善从基本公共养老医疗服务到一般性养老医疗服务的改革路径，在PPP养老医疗项目识别、审批、设计、建设、运营、移交的全生命周期构建动态绩效评估监管体系，从而完善公私双方的委托代理关系。

2、特殊性优势。特殊性优势是指相比于其他公共服务领域，采用PPP模式提供养老医疗服务所特有的优势。

养老方面，随着人口老龄化加快、居家养老成本增加以及传统观念的转变，可以认为养老服务是当前需求增长最快的公共服务领域之一，甚至已成为迫切需要解决的社会问题。而单纯采用政府供给、财政补贴或者市场化运作均非最妥善的解决办法，需要各方面的相互配合，PPP模式的应用能够作为重要的契合点，进而构建起汇集全社会的养老服务体系 （王培培，2016）。此外，PPP模式能够进一步理顺公共养老服务与私人养老之间的关系，在社会资本统一提供养老服务的过程中，通过不同的付费方式或收费标准，厘清不同性质的养老服务，同时强调效率和兼顾公平，促进养老行业整体提升。

医疗方面，不同于一般意义上的公共服务，在涉及生命健康和信息不对称的条件下，患者极易成为“弱势群体”，PPP模式将市场机制引入公共医疗服务供给中来，可以提高服务透明度，平衡医患双方的相对关系。此外，为解决“看病难”、“看病贵”等问题，国家出台相关政策法规，如2017年4月26日《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，促进医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。PPP模式的应用，能够缓解医疗体系“过度官场化”（张璐琴，2015），推动医疗服务改革的顺利实施。

（二）我国养老医疗行业采用PPP模式的不足

从目前的情况来看，虽然采用PPP模式提供养老医疗服务有诸般优势，但也存在不足之处，具体可以概括为三个方面，即利益矛盾、目标偏离、制度缺位。

1、公私双方的利益诉求不同。养老医疗服务的公共性与社会资本的营利性之间存在天然的矛盾 （李璐，2016），双方利益诉求存在差异。社会资本方具有逐利的本质特性，需要弥补成本并且获得一定的额外收益；而PPP养老医疗作为公共服务类项目，具有项目投资规模大、运营周期长、价值评估复杂和利润低等特点。如果不能得到妥善处理，可能导致PPP项目相较于传统养老医疗服务模式带来更大的风险和额外成本。比如将TOT模式应用于公立医院时出现的品牌效应问题，受限于移交、运营过程中品牌资源的评估能力，以及公私双方各自具有的信息优势，会带来交易成本增加、收益预期稳定性下降、品牌过度消费等现象。此外，公私双方在签订PPP项目合同时，一般是按照风险分担与收益共享相结合的原则，但鉴于合约的非完全性以及项目全生命周期内风险变动的不确定性，单一固定收益率的形式无法满足收益分享原则，社会资本的合理回报水平难以准确衡量，缺乏必要的收益率或定价的动态调整及相应的补偿机制。

2、偏离实施PPP模式的目标。无论是西方国家还是我国在制定实施PPP模式的政策规划时，都将提高基础设施和公共服务的供给效率和转变政府职能作为主要目标。但在PPP模式具体实施过程中，不少地方为响应中央号召，对养老医疗PPP项目热情高涨，或将PPP用于解决非经营性项目建设资金缺口，将其看成融资方式，用以缓解政府支出和债务压力。部分项目仓促上马，对项目适用性和公私双方的责任考虑不足，弱化项目审配，给予过多财政补贴、优惠政策或配套支出，形成明股实债的现象。公立医疗资源和国有资本的价值评估缺乏明确可操作依据，医疗人才正常流动难度大 （李璐，2016）等问题则长期得不到有效解决，给项目正常运行造成阻碍，增加了项目失败的风险。

3、相关制度安排缺位。PPP模式养老医疗服务改革缺乏整体规划、组织构架、法律政策、评估监管等方面的制度安排。首先，PPP模式并非单纯撬动社会资本提供公共养老医疗服务，而是公私双方全方位、多层次的有机结合，当前对这一理念还有待深化，缺乏从整体和全局视野出发建立PPP模式养老医疗服务改革的设计框架。其次，养老医疗项目审批、执行、监管等机构设置不合理，政出多门，相互掣肘，导致机构融资渠道单一、资本门槛高企、技术准入受限等问题长时间搁置 （郝涛，2017）。第三，法律政策缺失，使得PPP模式下养老医疗机构的编制待遇、职称评聘、社会保障等方面的衔接滞后，随意出台优惠政策的乱象频发，而部分配套措施的缺位问题无法得到妥善解决。第四，审批评估和监督管理有待提高，项目审批流程繁琐，评估手段和能力不足，监管机制僵化单一，或者流于形式，难以为PPP模式养老医疗项目提供保障。

三、养老医疗行业采用PPP模式的国际经验

（一）英国

英国是最早采用公私合作的方式提供基础设施和公共服务的国家之一。通过PPP模式提供医疗健康服务，能够提高服务效率，缓解财政压力，公众以投票的方式表达自己的医疗服务需求，无需考虑供给方，体现了民主性。PPP项目按照融资规模的大小，可分为民间主动融资（Private Finance Initiative,PFI）和地方融资信托改善（Local Improvement Finance Trust,LIFT）两类，前者一般面向2000万英镑以上的项目。英国是较早进入老龄化的国家，其养老服务主要由企业通过市场机制提供，政府仅对低收入者的养老服务消费进行兜底。在私有化程度较高的背景下，英国形成了老年公寓、社区服务、家政照顾、医疗保健、精神慰藉以及紧急救助等全方位的养老服务体系。此外，英国PFI模式的监督针对政策提案与制定、资金支持和项目监督三方面建立了公开透明、完善高效的监管体系，监管主要包括中央政府和相关职能部门。

（二）美国

受到自由文化的影响，美国主要采用社区养老和机构养老两种方式。养老服务社区包括活力长者社区、独立生活型社区、协助生活型社区、特殊护理社区及混合型持续护理退休社区，养老服务机构包括老人公寓、老人院和老人护理院，满足老年人多样化的需求。自1965年起，美国相继出台了《老年法》和《多目标老人中心方案》等法律条文，为吸引民间资本参与养老服务提供政策支持和法律保障。在美国，以医疗为代表的公共服务具有较高的民营化程度，政府通过给予PPP项目税收优惠和补贴，构建完善的行政管理体制，实行严格的养老事业监管和检查制度，为社会资本营造良好的投资环境，吸引社会力量和民间组织参与到公共医疗的提供中来，进一步拓宽融资渠道，加快医疗服务行业的发展。

（三）新加坡

不同于西方国家在公私合作中积极引入竞争机制，新加坡通过PPP模式提供养老医疗服务的过程中，采取政府主导、市场辅助的形式。养老方面，为扩大融资渠道，新加坡通过养老地产与金融产品进行有机对接，由中央财政牵头建立养老PPP产业基金，引导民营资本以及银行、保险公司参与PPP项目。新加坡设立家庭和老年理事会，出台《养老院管理法案》、《老人院法令》、《疗养院服务标准》等法律政策，构建PPP项目的监管体系。此外，大力宣传儒家思想和传统的孝道，营造尊老、爱老的氛围，鼓励社会团体、志愿组织参与养老事业提供养老服务。医疗方面，新加坡的家庭医生模式值得借鉴。家庭医生服务由综合诊所和私人家庭医生诊所共同提供，具有明确分工。前者通过政府宏观预算津贴和医疗集团拨款为居民提供高补贴的诊所内医疗服务，后者则在必要时提供更加专业化的家庭医生上门服务。通过公私双方协调合作，实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊的目的。

四、完善PPP模式提供养老医疗服务的政策建议

（一）构建投资合理回报制度

协调财政部、民政部、人社部、医疗与计划生育委员会等相关部门，根据养老医疗机构运营效率、公共养老医疗服务普及化和均等化、养老医疗资源整合与流动等公共目标利益的实现情况，结合公私双方风险实际承担情况，制定不同消费方式和服务类型养老医疗PPP项目合理回报率水平线或区间。通过开展养老医疗服务听证会，听取消费者、投资者、民营养老医疗机构意见的基础上，结合公共服务规划、近期行业平均利润率以及今后养老医疗发展改革趋势，对投资回报率水平进行定期调整。强化以使用量付费和绩效付费为主的政府付费机制，提高可行性缺口补助和使用者付费的比重，在稳定项目投资回报的基础上充分调动社会资本的积极性。引入第三方评估机构，对公共养老医疗资源特别是品牌资源、团队技术价值等隐形资产进行科学准确的价值评估，避免投资价值争议导致的矛盾和纠纷。由PPP养老医疗项目本级政府（跨地区项目可由上级政府）负责出资建立PPP养老医疗项目政府担保基金，基金采取委托管理和上级政府监督的形式，并由事前授权的专门机构对社会资本提出的违约赔偿要求进行认定，为投资合理回报的顺利获得提供保障。

（二）明确养老医疗PPP项目的边界和性质

第一，PPP模式主要是公私双方针对基础设施和公共服务的融资、建设、运营等方面进行合作，因此要将养老医疗PPP项目的适用边界划定为提供公共养老和医疗服务，体现项目公共性特征。从国家公共服务整体布局出发，应当优先吸引社会资本参与基本养老医疗公共服务的供给，扩大基本养老医疗公共服务的范围，提高供给质量和效率，促进基本公共服务均等化。进一步推进PPP模式完善一般养老医疗公共服务，实现公共养老医疗整体层次的升级。第二，明确养老医疗PPP项目的非营利性。鉴于部分养老医疗项目缺乏稳定合理的投资回报，可能需要配套的营利性经营以弥补成本并获得适当利润，而项目本身提供的养老医疗服务属于非营利性范畴，后者为PPP项目的实际内容，前者仅为获得项目收益的方式，依然满足非营利性。此外，部分由社会资本提供的非营利性养老医疗服务，应当审查和备案的基础上，给予与养老医疗PPP项目平等的财政补贴、税收优惠、风险补偿等政策配套支持，鼓励社会组织参与公共养老医疗服务的供给。

（三）建立健全法律制度体系

2017年7月21日，国务院法制办发布了关于《基础设施和公共服务领域政府和社会资本合作条例 （征求意见稿）》，今后应当制定针对PPP养老医疗服务的专项政策法规，为项目的顺利开展提供法律保障。构建权责清晰、分工明确的管理制度和组织框架，防止部门间相互博弈，缓解管理越位或缺位，从而简化审批等相关流程，增强信息透明度，提高效率。创新公共养老医疗服务投融资机制，建立全国及区域性养老医疗PPP引导基金，有效吸引社会资本参与PPP项目，突出政策导向，完善基金管理竞争机制、绩效考核制度和相关政策优惠，稳定私人预期。健全PPP养老医疗项目监管机制，突出公共部门在监管中的主导地位，强化审查监督实施细则的可操作性，畅通公众和社会舆论对养老医疗服务的监督渠道，鼓励第三方质量评估机构的发展，培育养老医疗行业协会的监督和自律能力。

（四）重视PPP养老医疗示范推介项目的作用

目前，财政部和国家发改委分别公布了三批PPP示范项目和推介项目，但养老医疗类项目占比相对较低，应当充分发挥其模板和示范作用。鉴于医疗养老类PPP项目在合作方式、技术准入、风险评估等方面的复杂性，应当尽可能包含不同合作类型、参与程度、运作方式的养老医疗类PPP示范推介项目，构建具有可操作性的项目全生命周期指导案例模板，有效化解各类风险。通过示范项目推广多种养老医疗服务的创新提供方式，构建品牌化、连锁化、信息化的养老医疗服务供给体系，完善家庭医生、上门康复护理、老年餐桌等多种模式，利用互联网+思维和大数据技术，建立老弱病残信息数据库，引入养老医疗综合服务平台、社区服务驿站、养老医疗APP等服务形式。

（五）完善相关配套机制

将公共医疗养老与民办非营利性养老医疗机构纳入统一的考核与规划框架体系，平衡编制设定、经费补

贴、职称评定等方面的差异，对非营利性机构编制实行备案制，建立岗位、责任、薪酬待遇相挂钩的人事管理体制和监督问责机制。完善PPP养老医疗项目人员引进和团队建设，建立资格评定、专业培训、团队评比等一系列人才输入和培养方案指标，兼顾优胜劣汰和服务供给稳定。通过竞争机制引进管理团队，强化对养老医疗服务项目的考核指导与激励约束。针对专业培训、学科建设、地区和国际合作等重点领域或项目建立专门贷款、担保或发展基金，不断提高养老医疗服务的供给水平。完善社会诚信建设，弘扬契约精神，建立健全社会信用体系，提高养老医疗PPP项目建设、运营过程中违约行为的审核排查、责任追究、信息披露的能力和力度，为更好的履行合同、降低风险提供保障。

[1]程启智,罗飞.中国公办养老机构改革改制路径选择[J].河北经贸大学学报,2016,(03).

[2]郜凯英.我国养老机构应用PPP模式建设与管理研究[J].价格理论与实践,2015,(10).

[3]郝涛,徐宏,岳乾月,张淑钢.PPP模式下养老服务有效供给与实现路径研究[J].经济与管理评论,2017,(01).

[4]贾康，孙杰.公私伙伴关系（PPP）的概念、起源、特征与功能[J].财政研究,2009,(10).

[5]贾康,孙洁.公立医院改革中采用PPP管理模式提高绩效水平的探讨[J].国家行政学院学报,2010,(05).

[6]李璐,孙长学,张璐琴.当前医疗PPP推进中的问题及建议[J].宏观经济管理,2016,(06).

[7]刘薇.PPP模式理论阐释及其现实例证[J].改革,2015,(01).

[8]欧纯智,贾康.医疗健康服务供给的PPP模式探讨[J].求是学刊,2017,(03).

[9]王培培,李文.PPP模式下社会养老服务体系建设的创新与重构[J].理论月刊,2016年第8期.

[10]闫江奇.中国式PPP的存在性、基本特征及其发展趋势[J].建筑经济，2015，（11）.

[11]于殿江,陈昕,蔡蒙琦.新型农村合作医疗供给的PPP模式研究 [J].山东大学学报 （哲学社会科学版）,2013,(06).

[12]张璐琴.公立医院改革与医疗行业PPP的发展[J].宏观经济管理,2015,(11).