基于病种管理的医师临床绩效评价指标体系构建*

陈善豪，郑乐乐，曹卫军，徐鑫，张哲民

(上海市肺科医院，上海市 200433)

医师临床工作绩效评价是医院内部绩效考核评价的重要组成部分[1]。然而，目前对医师的临床工作能力评价，多是套用某些定性的评定标准，由领导和专家们凭印象而定，缺乏量化标准。现有评价方法，采用手术人次、出院人次数、门诊量等相对“笼统”指标。这在一定程度上导致医生过度追求业务量的增长，无法兼顾收治病种的难度以及广度，不利于疑难危重病例诊治水平的提高，甚至可能会出现推诿重患的现象。

基于疾病诊断相关组(DRGs)的付费及医疗管理模式，目前已被应用到美国、欧洲、澳大利亚及亚洲部分地区，在世界范围内得到广泛应用[2]。基于DRGs的考核评价方法，考虑了病种的差异以及疾病的严重程度，使纵向、横向比较具有科学性和可操作性，是现代医疗管理的一种新工具。本研究借鉴病种管理理念，拟构建三级医院医师临床工作绩效评价指标体系。

1 资料与方法

1.1 文献归纳分析

系统查阅与工作能力评价相关的研究论文，明确指标收集与筛选的方法、原则和过程，以及指标界定的内容等，为本研究提供借鉴；系统收集与医师工作绩效评价相关的技术文献、法律法规、操作手册等，为指标的系统收集、筛选、界定和权重设置提供资料基础。

1.2 德尔菲法

根据研究目的，本研究遴选了30位上海市三甲医院的资深临床专家和医务管理者组成专家组。专家纳入标准为：(1)10年以上临床工作或医务管理经验；(2)本科以上学历；(3)中级以上技术职称。通过两轮专家咨询对遴选指标进行重要性评分。其中，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分别赋值为1、2、3、4、5分。并对专家意见进行分析汇总，确立了纳入的评价指标。

1.3 层次分析法

采用层次分析法确定指标权重，即首先建立各项指标重要性两两比较的矩阵，然后按照公式分别计算各指标“初始权重系数”和“归一化权重”。层次单排序及其一致性检验：解出判断矩阵的最大特征值及其对应的特征向量，对特征向量标准化。

1.4 数据处理与分析

运用SPSS和Excel软件对数据进行统计分析处理。

2 结果

2.1 专家组基本情况

专家组由30位专家组成，其中工龄>30年的15人，20～30年的10人，10～20年的5人；博士5人，硕士16人，本科9人；正高10人，副高12人，中级8人。

2.2 指标初步筛选

通过对相关文献资料的分析，完成指标的系统收集、筛选、界定，并初步拟定了专科医师工作绩效评价体系的基本框架，包括一级指标3个，二级指标11个。30位专家对课题组初选的评价指标体系中各指标的重要性进行评分，结果见表1。其中“药占比”平均分在3.5分以下，首轮专家咨询后将其剔除。

有专家考虑到内、外科的不同特点，建议将“非计划再次手术率”修改为“7天再入院率/非计划再次手术率”，将“疑难手术比例”修改为“疑难病种比例/三、四级手术比例”；多位专家提出“医疗质量”中应体现合理用药情况，建议增加指标“重点病种抗菌药物使用强度”。并对新的14个指标进行了第二轮的重要性评分，结果见表2。

表1 第一轮各指标重要性平均分分布情况

表2 第二轮各指标重要性平均分分布情况

2.3 权重的确定

使用层次分析法确定各指标初始权重系数、归一化权重。一级指标医疗服务效率、医疗质量与安全、病种难度与广度的权重分别为0.232 9、0.439 1、0.328 0。本研究将指标的权重值扩大100倍，按照百分制赋予各指标分值，具体见表3。

使用一致性指数CI检验各指标的相对优先顺序有无逻辑混乱，一般认为，当CI<0.10时，可以认为无逻辑混乱，即各项权重可以接受。经检验，本研究CI均小于0.10，权重系数符合逻辑。

2.4 指标权重的校正

因为“均次费用”“重点病种死亡率”“7天再入院率/非计划再次手术率”与收治病人的疑难危重程度有关，对于该类指标，需进行风险校正后再作比较。本研究选用CMI值作为校正系数：校正后的指标=校正前的指标/CMI。

3 讨论

3.1 评价指标体系合理性分析

从指标体系的覆盖范围来看，一级指标包括：医疗效率、医疗质量与安全、病种难度与广度三个维度，基本涵盖了医疗管理的主要方面。从各指标分值方面分析，一级指标中医疗质量与安全分值最高，病种难度与广度权重相对较低，医疗效率分值最低。这提示了在医师临床绩效评价中，医疗质量与安全最为重要；与医疗效率指标相比，病种的难度和广度维度更加重要。二级指标中，疑难病种比例/三、四级手术比例，CMI(病例组合指数)，诊断符合率/术后诊断符合率三项指标分值位于前三位，前两项主要反映了收治患者的难度，后一项反映了诊断能力。绩效评价应更多地选择过程评价指标并增加其权重值，将绩效评价延伸到医疗服务具体过程中，突出环节质量及医疗流程质量评价，动态综合评价医生的绩效[4]。在三级医院临床绩效的评价，应该更侧重疑难、危重疾病的诊治能力，这也符合社会对于三级医院的功能定位。

表3 医师临床工作绩效评价指标体系指标权重

3.2 本评价体系的应用展望

基于病种管理的医师临床绩效评价体系可以颠覆以往以经验式管理为主体的模糊评价；消除因印象因素、关系因素等人为因素影响造成的评价结果偏差。基于病种管理的医师临床绩效评价体系具有客观性、可比性、实用性、可操作性。有利于鼓励临床科室收治疑难危重患者、引导更加注重临床工作内涵质量，提升医疗服务能力、科技创新能力，从而提高医院的核心竞争力。为医院的各项管理工作提供依据，为提高医生工作效率和医疗质量提供保证，同时也能为医生自身调整和提高提供导向[5]。我院已将该评价指标体系应用到各治疗组临床医生工作绩效评价中，另外，拟将重要指标考核结果纳入临床医师档案库。

3.3 本评价体系的进一步完善

符晓婷、袁蕙芸[6]指出，三级医院医师临床能力评价应注重定性与定量、主观与客观相结合的评价原则，多方共同参与，以考核评价为主、考试评价为辅。本研究评价体系指标均为定量指标，客观反映临床医生的工作绩效。还可考虑在该评价指标体系基础上，增加工作态度指标和患者满意度指标[7]。

建立好评价体系后，还可以设计专门的评价软件进行运算和展示。它的优点在于能够融合多种类型的数据，能够方便地处理一系列复杂的计算过程，其结果不仅能提供数值类型的得分，还能呈现丰富的图表；不仅可以对评价对象进行整体评价，还可以针对某一方面来对评价对象进行评价，直观地区分评价者的优势和劣势[8]。

[1] 徐勇,林汉城,王大平.临床医生能力评价的国际应用现状[J].现代医院管理,2016,14(5):2-6

[2] Francis HRF.Case mix use in 25 countries:a migration success but international comparisons failure[J].Int J Med Inform,2003,70(2-3):215-219.

[3] 王珊，饶克勤，刘丽华.我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[J].中华医院管理，2015，31(2)：81-83.

[4] 曾广基，林桐榆，郭荣.肿瘤专科医师绩效评价系统的建立与应用[J].中国肿瘤.2008，17(11)：923-926.

[5] 滕怀金.医生综合素质和工作绩效评价指标体系的建立与实践[D].北京：解放军总医院(军医进修学院)，2008.

[6] 符晓婷，袁蕙芸.三级医院医师临床能力评价方法的研究[J].中国医院，2012，16(4)：68-71.

[7] 路彦钧，孙宇骏，莫佳，等.公立医院临床医生模块化绩效分配模型构建研究术[J].中国医院管理，2016，36(12):73-75.

[8] 方海燕.基于证据推理的医生绩效评价方法研究[D].杭州：浙江工业大学，2013.