浅谈火力发电企业防人因失误策略

高时冲

摘 要 人因失误（Human Error）是指人们无意识犯错并导致了安全事件的发生。由于人本身存在固有的局限性，即使最优秀的人也会犯错。虽然人因失误不可能完全避免，但可以通过有效的手段尽可能的减少失误的发生。本文将对火力发电企业如何开展防人因失误工作进行简要论述。

关键词 发电企业 防人因失误 管理策略

中图分类号：TM9 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2017）12-000-01

1990年，James Reason在其专著《Human error》提出了人因失误理论并引起广泛关注，国际航空界、核电等领域通过引入防人因失误，大大降低了人因事件的发生。我国正处在工业化进程中，社会变革加剧，由人因失误引发的安全事件呈多发态势。据调查，在火电企业各类安全生产事件中，由于人的原因造成的安全生产事件占比在80%以上，其中大多数是由于人因失误所致。

一、人因失误的必然性

人存在固有局限性，人脑总是习惯以熟知的方法做事情，大脑在采集信息时偏重只采集对自己有利的信息，通过眼睛采集到的信息有时会和实际情况不一致；人的精力、注意力和反应速度有限，个人认知水平存在局限性。这些弱点会导致人对客观存在的认知和判断出现错误，依据错誤的信息做出的行动结果一定是错误的。因此，由于人自身存在着局限性，在外部诱因的作用下发生错误是难以避免的。

二、人因失误的类型

人因失误可分成三种类型：

技能型失误——发生在熟悉的环境、熟悉的工作中，因为疏忽而犯的错误，如误动设备、错接线等；规则型失误——进行有规则要求的工作时出现了错误，如：执行错误的作业文件、不执行文件、跳项/漏项操作等；知识型失误——通过分析、判断后采取的行为导致了错误结果，如：盲目操作、约时操作、错用零部件或材料等。规则型失误、技能型失误、知识型失误分别约占失误总数的60%、25%、15%，即，绝大部份的人因失误都是由于不遵守规则或规则有误所致。

三、人因失误陷阱

把诱发人因失误的环境和条件因素称之为人因失误陷阱，只要不落入陷阱，就能避免人因失误的发生。

1.来自于任务：紧急情况、任务繁重、指令含糊、职责分配不清、责任不明确，以及重复和单调的工作。

2.来自于工作环境：人员不和谐、工作环境差、标识模糊不清。

3.来自于个人能力：对任务不熟悉、缺乏技能和经验、不擅于沟通、带着疑问工作。

4.来自于人性特点：注意力分散、心理压力过大、过于自信、自以为是、习惯过去的模式。

四、防人因失误工具

可以有效地避免或减少人因失误发生的几种常用的工具：

1.工作审查：做好工作前准备，做到心里有数。

2.工前会：执行一项任务之前进行的讨论或准备会，由工作负责人（操作负责人）组织召开，进行角色分配、风险分析与工作交底。

3.执行程序：指在执行工作时应遵守和正确使用作业指导文件。

4.监护操作：指在实施某项具体行动时，一人负责执行具体的行动，另一人负责同步确认并监护行动，以确保操作的准确可靠。

5.明星自检：操作前第一步Stop“停”，先停下来，聚焦即将执行的操作；第二步Think “想”，操作前，要预想操作要领和预案；第三步Act“做”，执行预想中的操作动作，第四步Review “查”，确认结果与预期相符。

6.质疑的态度：不带疑虑操作，把所有的事情搞清楚。

7.三段式沟通：发令人发送信息、受令人复述信息并核实疑问的信息、发令人确认正确这三段式沟通，避免因信息错误引发错误结果。

8.独立验证：两个行为完全独立的人员在不同时间对相同状态进行验证确认，确保系统状态或重要参数正确无误。

五、基于防人因失误的安全管理方法与手段

1.人因失误的明显特征是无意图性，实际工作中应和故意违章加以区分。要对事件进行根本原因分析，属于人因失误造成的安全事件，要深刻分析诱因并进行管理改进。

2.心理压力大，忧虑、焦躁、激愤、疲劳过度会诱发人因失误，应践行“以人为本”，要关爱和尊重员工，科学构建生产组织体系和管理流程，提供正确的作业指导文件；技能、经验、知识的不足也是主要诱因，要加强员技能培训。

3.任务重和时间压力大易诱发人因失误，要合理安排工作任务，减少连续加班时间，尽量避免安排在特殊时段作业。

4.运用物防、技防手段增强系统的可靠性，如，应用门禁管理和语音提示；完善人机界面，标识明显清晰；对重要区域实行物理隔离或红外线防护；完善电气“五防”和热工自动保护功能等。

5.加大生产现场可视化建设，增强标识的辨识度。

6.健康的安全文化会形成良好的组织环境和工作环境，员工会自觉地选择有助于安全的行为，使遵章守纪、按程序办事成为习惯，应加强安全文化建设。

六、结语

人因失误不可避免，但人因失误可以事前预知和控制。火力发电企业应以人为本，推广使用防人因失误工具，运用技防、物防手段和安全可视化，减少人因失误陷阱，通过扎实有效地开展防人因失误工作，就一定能够减少人因事件的发生。

参考文献：

[1] JAMES REASON.Human Error.Cambrige，UK：Cambrige University Press，1990.

[2] 黄志坚，袁周.电力工程事故人因分析方法与案例[M].中国电力出版社，2014（8）.