西南民族地区农村医疗保障体系现状调查与对策研究

杨柯宇 焦陛燊 苏其瑶 郝晋贇 范鹏飞

【摘要】改革开放以来，我国经济处于持续多年稳步增长，经济实力不断增强，以及社会保障体系不断得到完善。在这个大背景之下，对西南民族地区农村医疗保障体系进行探讨研究，了解西南少数民族地区农村参保户对当地的医疗保障现状的认知程度和重视程度，找到影响西南少数民族农村地区存在医疗保障问题的具体因素，不仅能进一步完善我国的医疗保障保障制度，对保障少数民族群众的社会经济生活、促使各民族关系的和谐发展、加强民族地区的社会稳定具有重要现实意义。

【关键词】西南民族地区 农村医疗 对策研究

一、概要及背景

我国自古以来就是一个农业大国，农民的利益不容忽视，政府一直很重视“三农”问题，也很关心农民群众的利益。我国正处于建设中国特色社会主义初级阶段，国家提出建设中国特色社会主义新农村，充分体现党对农民的关怀。现如今，中国广袤疆土上存在着大量农村地区，且人口众多；农民本身在医疗卫生等方面就属弱势群体，其中，西南民族农村地区由于自然、历史、文化及经济政策等因素的制约，其医疗体系相对中、东部地区来说发展较为落后。在全面推进新农村建设的各项工作中，构建适合中国农村的医疗保障制度是重中之重，也是万事之基。

医疗保障制度是现代国家社会文明的标志之一，也是社会的“安全网”，关系到社会稳定与经济的协调发展。随着社会发展和人们生活水平的提高，现代人越来越重视自身的健康状况，然而我国医疗保障体系仍存在诸多问题，因而出现了一些“看病难，看病贵”的问题。特别是西南民族农村地区，这个问题尤为严峻，由于受到历史发展和环境的制约，其经济发展一直落后于中、东部地区，其中农村医疗保障体系尚不完善，并且已经影响到我国医疗保障体系走向成熟和完善的进程。

农村医疗保障是指政府通过制度安排与保护、基金筹措与给付、公共服务与监督，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种医疗保健制度。既包括医疗支付需求的保障制度，也包括预防保健和基本医疗服务供给的保障制度。

20世纪60年代以来，我国农村普遍实施的以集体经济体制为主体的农村公社，为农村医疗保障制度的发展建立了强有力的筹资、监管、运行等制度保障；同时政府的高度重视与积极推动形成了强大的政治影响和行政干预，使农村医疗保障制度基本建立并得到迅速推广，繁荣发展，初步建立起合作医疗制度、医疗保障制度、医疗救助和社区医疗制度，但是现存制度只是初步解决了城乡居民的基本医疗问题，要真正解决全民的大病和更高层次的医疗问题，必须建立健全多层次的医疗保障体系。

二、调查过程

本文采用文献调查法、问卷调查法、访谈法和观察法进行调查研究。

首先团队收集纸质资料和网络资料，利用现有文献资料和贵州、云南、四川和重庆部分企事业单位订阅的期刊或报纸以及政府工作报告、医疗保障工作总结等，广泛涉猎收集，经整理后，团队成员进行讨论分析。

然后根据收集得来的信息资料和发现的问题，团队制定“西南民族地区农村医疗保障体系现状调查问卷”，对西南民族地区2个省（云南省和贵州省）3个市（普洱市、六盘水市和铜仁市）的农村地区进行了问卷发放。此次问卷发放调研有三条路线，分别为普洱市调研路线（惠民乡→竹塘乡→上允乡→发展河乡）、铜仁市调研路线（铜仁市碧江区→万山区→高楼坪侗族乡→黄道侗族乡→下溪侗族乡）和六枝特区调研路线（六枝特区城区→四方坡→木家寨→地宗）。

本次调查纸质问卷发放300份，回收問卷297份，去除其中6份无效问卷，有效问卷为291份。纸质问卷的回收率为99%，问卷有效率为97%；网络问卷450份，回收问卷450份，剔除其中28份无效问卷，有效问卷为422份。针对网络调查问卷的回收率为100%，问卷有效率为93.78%。

同时，团队也不拘泥于网络或者实地发放纸质问卷的形式调查，而是深入普洱市、铜仁市、六盘水市的各个乡镇，通过与当地村民访谈的形式，深入到基层，了解他们的想法，调查现存问题。在走访过程中，我们发现他们的受教育程度相对较低，普遍为初中学历，对于农村医疗保障体系认知不够完善，但他们对报销政策，以及福利待遇的状况了解得很清楚，并有自己的观点，从农民的角度指出了他们遇到的问题以及国家需要该进的地方，为我们的研究提出了一些非常有价值的建议。谈及改进方法的时候，他们的侧重点集中于报销方面，因为医疗所需费用远远超出他们的经济能力承受范围之内，甚至存在无法报销情况。同时，一些村民也表示，现如今国家的惠民政策越来越好，再也不像以前那样“怕生病、怕进医院”，大病报销比例逐渐上升，医疗条件和环境的改善，使他们看病的难度下降。不过仍旧存在诸多问题，例如有些医院存在报销作假、服务态度不好的现象，为我们的研究提供更强有力的支撑。

调查过程中利用观察法进行资料的收集，收集到的资料包括照片、录音等多媒体资料。团队成员着重对西南民族农村地区的软硬件设施及当地的医疗保障体系做了一定的分析，并同步比较了西南民族农村地区不同县、不同民族聚居区的经济发展现状及医疗保障体系现状。

三、问题

（一）相关法律法规不完善，政策适用性较低

由于历史原因和地理原因，民族群众困难多，贫困程度深，思想落后。这些年来国家相继推出很多关于西南少数民族地区的农村医疗保障政策，为了帮助贫困群众，制定了很多优惠条例，虽然在一定程度上解决了贫困群众“看病贵”问题，但是并未从根源上解决贫困群众的“看病难”。因为相关政策缺少相关法律法规的支撑，很多行为并为得到规范，所以至今为止仍然存在很多问题。如医疗报销手续过于繁杂，对于受教育程度低的农村群众来说无疑是一种考验。再者医护人员存在徇私舞弊的行为，给贫困群众“少报”或“不报”，很大程度上实际报销额会与贫困群众的期望值形成巨大反差，易造成农村医保群众存在不满情绪。医疗报销制度多针对有“大病”、“罕见病”，而西南少数民族农村地区，以呼吸道感染小病为主，实际情况与政策要求不符。由于缺少相关法律法规的指导，很多政策在现实中难以得到规范和落实。今后法律的完善中，应该多考虑法律法规与当地实情的适用性。

（二）医疗报销制度不健全，乡镇医院公信力下降

1.关于新农合的相关政策都是由国家统一制定的，但是由于地区发展不平衡、各地区综合情况不同等因素导致同一个制度实施下会出现不同的情况。相对于发展较好的东部地区，实施度、适用度很高。而对于西南少数民族地区，受地理位置、发展情况的制约，政策与实情的匹配度不高，以及相关部门人员落实能力会相对较弱。虽然国家对西南少数民族地区投入很大，但并为落实的实处，加之相关法律法规政策不完善导致医护人员行为不规范，久而久之，当地医疗的社会公信力也会下降。

2.医疗报销制度不健全还表现在符合参保条件、常年在外打工的流动人口。西南少数民族边疆地区的农民，大部分都会流入东部地区打工谋生。而针对流动人口转诊、异地就诊系统并未完全完善，很大一部分务工人员会常常因为时间、地点等限制，无法得到报销。

3.报销部门的相关工作人员会出现不规范行为。在一些偏远落后地区，当地医护工作人员会出现“不报”、“少报”行为，会导致政策被曲解、公信力会下降。贫困群众的生活越发没有保障。

（三）城乡分割严重

受长期发展阶段的制约，中国城乡存在“二元结构”问题。

资源分配不当。市级单位、县级单位的医疗机构，资源相对丰富，药品齐全、医疗设备先进。但是存在资源使用不当情况，导致出现资源浪费的行为。而乡镇级的医疗机构存在严重的资源匮乏状态，这也会影响农保户对当地医疗水平的信任程度下降。而乡镇级医院和市级县级的差距越来越大。但是雙方有一个共同点则是都处于低效发展状态。

覆盖面不全。我国现行的社会保障制度所覆盖的人群集中为政府公务员、事业单位编制人员、城镇居民等非农业人口，广大的农村户籍人口只享有少部分合作医疗为主，农村低保为辅的保障制度。会出现真正需要被帮扶和保障的群体没有符合保障条件或是只享受到少部分福利政策。虽然现阶段各地方正在试点农村养老保险保障制度，但由于各地方情况不同、不同阶段政府部门的执行能力与理解能力参差不齐，没有得到统一的指导和规范。所以城镇水平高的地方更能实现试点工作，而乡镇地区会很难真正的落实。

四、建议

（一）加强政府的宣传力度

在每年的筹资期间有关部门要提前动员，大力宣传，形成制度，必要时印成宣传小册，每户一份发放。让农民都能了解国家政策，明白参保对自身的好处。另外，尽快出台与之相关的农村合作医疗法规范、调整医疗报销关系中的权利义务关系。既保障农民权益，又规范工作人员行为，实现全民参保。

（二）加强人才建设

加强西南民族地区三级医疗网人力资源建设。人才是第一资源，是医疗保障事业发展的关键因素，西南民族地区要想吸引人才，必须要建立专门针对高端人才的升值晋升、薪资待遇等方面的人事制度。政府应增加人员科学技术、专业管理技能等方面的培训，重视科技的普及，提高少数民族人才的素质。少数民族事业“十二五”规划明确指出今后将加大中央财政性投资对民族地区的投放人才力度，政府应把握住机会，引进投资增强自身财政实力，增加高素质人才引进所需的财政投人。

（三）加强政府在医疗保障体系建设中的主导作用

政府是推进医疗事业发展的主心骨，在农村医疗保障的运行中起主导作用，提高医疗供给能力主要责任在于政府。所以应充分发挥政府在医疗保障中的作用，加大对公共卫生保健的财政投人，加大健康科研投人及其实用性和产业化，建立有利于医疗保障发展的宏观框架，尤其针对医疗发展水平落后的西南民族地区，更应加大扶持力度，助力该地区医疗体系的完善和发展。

（四）建立“互联网+监督”管理机制

为使农村合作医疗费用使用合理、公平，必须建立民主监督制，实行账目公开制，由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及农民的切身利益，因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。

与此同时，当今互联网发展非常迅速，距实行全国联网的目标越发接近，“互联网+医保”的监督机制可以让医疗过程公开、透明化，农民可以清楚明确地看到自己在医院的消费，这样也不会担心有虚假报销的情况发生。既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理，使农村医疗保障协调发展，同时又能调动农民参与的积极性，有效地保障其应有权益。

（五）建立健全报销体制

1.扩大能报销的病情与药物种类。国家应合理制定药品目录范围及自付比例，由于我国的医疗保障体系和农村医疗保障基金均为“以收定支”，保障水平有限，因此建议在制定药品目录时，可借鉴国外经验，充分发挥基本药物目录和标准治疗指南在促进合理用药中的作用，将药物经济学评价引入药品目录制定，形成动态调整机制。

将安全可靠、疗效确切、临床常用的药品及时遴选进目录中；将质次价高、疗效欠佳的药品及时淘汰；可将一些辅助、营养类用药调出目录，或通过设置最高支付限价、增加自付比例（拉开与其他乙类药品的支付比例）来引导和调节用药同时能够扩大报销的范围，打破城乡二元制的壁垒，让农村和城镇享受同等的报销范围。

2.提高报销比例，降低起付线。政府应进一步提高农村医保的报销金额，切实缓解因病致贫、因病返贫现象。虽然目前西南地区医疗保障政策的实施取得了较大的成功，在多方面为农户的医疗服务提供了保障，但仍应清楚地看到其成果的不足。

虽然在报销比例和报销总额上都有了很大提高，但因为农户长期被压制的医疗需求得到释放，实际的报销效果仍然不足。在该政策实施数年之后，农户所面临的因病致贫现象未能得到改善，因病返贫的现象虽然有所改善，但仍然严重制约着农户的生产投资和长期收入水平。因此，西南地区应该加大财政拨付力度，增加报销金额，以达到缓解因病致贫、返贫的现象。在保障农户生产投资不被医疗支出挤占的前提下，进一步提高大额医疗支出农户的生活水平。

3.简化报销手续与异地报销。现在城乡交流频繁，许多农村人口进城务工，异地报销困难的问题越来越突出，我们建议提高统筹层次、简化管理部门，建立统一补偿办法。从农村医疗保障信息系统构建的角度，提出推进农村医疗保障异地就医联网即时结报工作的设想。除建立国家、省、地市三级信息平台外，各省还应尽量实现农村医疗保障“一卡通”，加强建设国家平台和省级平台的对接。完善农村医疗保障体系异地报销的结算体系。医疗费用补偿实现全国统一的住院起付线、补偿比例、基本药物目录和诊疗范围目录，保证全国参保农民享受同等补偿政策。

4.合理利用医疗资源。每年西南农村地区农保户需要缴纳120元的参保费，如果到年底没有用完120块，参保费就自动作废，所以一些人就算没有生病需要用药也会开一堆药放在家里，这无形中就造成了医疗资源的浪费。

所以针对这个现象，我们建议政府可以考虑将这年没有用完的医疗费用储存供农民下一年使用；或者将剩下的钱转存银行供农民取现使用，这样既减轻农民的负担，也不会造成医疗资源的浪费。

作者简介：杨柯宇（1996-），女，贵州铜仁人，大连民族大学经济管理学院在读生；范鹏飞（1997-），男，湖北天门人，大连民族大学经济管理学院在读生；焦陛燊（1997-），女，贵州六盘水人，大连民族大学经济管理学院在读生。