引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究——基于公私合作（PPP）的视角*

马颖颖 申曙光

一、问题的提出：道德风险与社会医疗保险控费问题

近年来，我国医疗费用高速膨胀，不仅造成社会医疗保险沉重的支付压力，也已成为医药卫生体制改革亟需解决的难题之一。从1978年到2006年，我国卫生总费用在28年时间里增长到1万亿的规模。然而，增长到第二个万亿仅用了4年时间，a增长到第三个万亿和第四个万亿均用了不到3年的时间。根据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》，2010年我国综合医院住院病人人均医药费用6193.9元，2015年增长至8268.1元，增幅约33.5%，其中药费增长13.9%，检查费增长57.9%。医疗费用的高速增长造成社会医疗保险巨大的支付压力，再加上老龄化进程的加快，不少统筹区的基金结存早已越过“满足6至9个月支付需求”的红线，甚至已陷入收不抵支的困境。

a刘军强、刘凯、曾益：《医疗费用持续增长机制——基于历史数据和田野资料的分析》，《中国社会科学》2015年第8期。

造成医疗费用高速膨胀的原因，既有医疗保障能力不断增强、人民群众医疗需求快速释放并不断提高及人口快速老龄化等方面的因素，在很大程度上也是由于医疗供需双方道德风险而造成的医疗费用不合理增长，进而导致医保基金的浪费。a王锦锦、李珍：《社会医疗保险中的道德风险及其制度消解》，《学习与实践》2016年第12期。在医保交易过程中，道德风险主要表现为三方面：一是供方医疗机构的诱导需求，受制于医药还未能完全分离、区域医疗检查结果未能共享等因素，在逐利机制和收入压力下，医院和医生倾向于利用垄断性的信息优势诱导患者过度使用医疗服务；二是需方参保人的过度医疗，医保报销比例不断提高使得患者的费用敏感度下降，存在过度消费，甚至恶意套取、骗取医保基金的现象；三是供需双方“医患合谋”，如冒名顶替、伪造病历等现象。根据国家审计署医保基金审计结果， 2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元。b《中华人民共和国审计署审计结果公告》2017年第1号（总第263号）。鉴于此，控制不合理医疗费用的增长已逐渐成为保障医保基金安全和医保制度可持续发展的重要任务，也是医药卫生体制改革大力推进的重要目标。

目前，我国大部分地区的控费手段往往是单独追求控制某一个指标的费用增长。例如，相关部委通过行政命令要求“2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”。然而，缺少科学指标和评价依据的“粗放式”控费容易引起医疗机构的不满，实际控费效果差。这也是医保部门与医疗机构“合作”和“博弈”中面临的最大难题。因此，如何建立科学的控费机制，控制医疗费用的不合理增长，成为医保治理乃至医改面临的一大难题。

二、公私合作（PPP）：医保治理和控费机制的创新

由于医疗过程具有很强的专业技术特征和信息不对称特征，医疗服务中的道德风险发生的频率高、分布广、造成的损失巨大，且难以有效规避，c王锦锦、李珍：《社会医疗保险中的道德风险及其制度消解》，《学习与实践》2016年第12期。正因为如此，必须建立起由政府负责的高效监管体制。但是，政府负责并不意味着“包揽一切”，且正是由于上述特征，单纯依靠医保部门内部资源和有限的技术、人力，无法监管实际诊疗过程，进而无法实现有效控费。因此需要发挥医疗行业自身的力量或专业化的市场力量，并利用现代信息化管理技术和手段对医疗服务的关键环节与结果进行监管。公私合作（Public-Private Partnerships，简称“PPP”）是国家创新公共服务供给的主流方式之一，也是政府职能转变和多元化社会治理实现的重要机制。引入市场力量参与医保控费能够从技术上弥补因医疗信息不对称造成的诱导需求和过度医疗，也能在很大程度上弥补政府功能的不足并实现科学控费。

（一）公私合作及其在医保治理和控费中的优势分析

公私合作指的是公共部门和除公共部门之外的任何组织之间基于相互承诺的合作安排，dBovaird T.,“Public-private Partnerships: from Contested Concepts to Prevalent Practice”，Internetional Review of Administrative Science, vol.70, no.2, 2004, pp.199-215.它包含了公共部门当局与私人部门形成的契约关系。eBarlow J., Roehrich J., Wright S.,“Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services”，Health Affairs, vol.32, no.1, 2013, pp.146-154.公私合作具有多种形式，如，公私合资合作、托管制、委托经营、服务外包等。社会保障领域公私合作产生的基础是公共部门与私营部门之间的资源交换与依赖。f马颖颖：《社会保障公私合作的产生基础及中国的实践》，《社会保障评论》2017年第3期。将私营部门的资本、效率、专业优势及其灵活性引入到公共管理当中，可以创造出结合公私部门双方优势的管理效果。gJamali D.,“Success and Failure Mechanisms of Public Private Partnerships in Developing Countries: Insights from the Lebanese Context”，International Journal of Public Sector Management, vol.17, no.5, 2004, pp.414-430.对于政府部门而言，公私合作能够使公共部门有效利用私营部门在管理、运行、技术上的优势以提高自身公共服务的效率和质量，在不用付出大量社会资本的基础上采用私人部门复杂的专利技术，提供高质量的公共产品和服务，并向私营部门转移一定的融资和运营管理风险。aEgnew R. C., Baler S. G.,“Developing Principles, Goals and Models for Public/Private Partnerships”，Administration and Policy in Mental Health& Mental Health ServicesResearch, vol.25, no.6, 1998, pp.571-580.

在我国社会保险的诸多项目中，医疗保险是公私合作应用最广泛的领域，无论是医疗保险的业务经办，还是医保基金审核与监管服务，都有公私合作的探索与尝试。究其原因，主要是医疗保险相对于其他社会保险形式，对经办管理的专业性要求更高。一方面，医疗保险的保障体现在对医疗费用的补偿上，而费用类型（住院、门诊、门诊特定病）、起付线、封顶线、支付比例、药品报销目录等具体报销规定都将在很大程度上影响医保待遇的给付。医保经办机构要根据不同制度的报销规定，对医疗费用进行审核、拨付，且每人每次的报销水平几乎都不相同，足见医保经办管理的工作量巨大。另一方面，医疗保险机构是付费方，并非医疗服务的直接提供者，除了要满足参保人的健康保障需求以外，还要处理好与医疗服务直接提供方——定点医疗机构之间的关系，并配合人社、卫生计生、医改办等部门推进医药体制改革。由此可见，医疗保险经办管理工作具有专业性和跨部门协调性的特征，经办模式的合理与否、管理成本和服务效率的高低均关系到对参保人看病就医、健康权利的保障效果。

具体到医保控费，公私合作能够利用市场力量的优势弥补政府功能的不足，创新和完善医疗保险的控费方式。首先，弥补政府部门的人力资源不足。近年来，我国逐渐将无固定劳动关系的居民、农民乃至弱势群体纳入到“社会保险体系”当中，社会保险覆盖人群迅速扩大、服务内容日益增多。相比之下，社会保险经办机构、人员增长缓慢。2014年，全国经办机构工作人员与参保人次之比为1∶10174，部分中心城市达到1∶20000至1∶30000，远超国际社会保障协会（ISSA）所统计的1∶1043的平均水平及1∶5559的上限。b《人力资源社会保障部对政协十二届全国委员会第三次会议第3280号（社会管理类315号）提案的答复》，2015年8月7日。传统的社保部门经办能力难以满足日益膨胀的医保审核和管理需求，而专业化的市场机构拥有临床医学、药学等专业人员以及信息技术人员，能够减轻政府部门医疗费用审核的压力。其次，创新和改善医保审核手段。由于参保人数众多，工作量大，传统的医保审核只能采用抽样审核的方式，易造成漏审、漏扣，或扣款不公平。而专业化的市场机构凭借丰富的医疗、药品数据资源，能够运用现代信息化和大数据手段实现智能审核，在信息平台的搭建和信息系统的维护方面也具有专业性优势。再次，发挥竞争机制的作用。商业机构作为市场竞争主体，受到市场经济规律的支配，更加注重服务效率和经济效益，有助于提高审核和支付效率。最后，促进政府职能转变。将专业性审核工作委托给第三方，让政府部门跳出具体纷繁的日常事务，转向宏观管控和制度的完善，有助于降低政府管理成本，由强制性的社会管理向医保治理现代化发展，也有利于实现医保治理的精细化、专业化、智能化。

（二）公私合作在国内外医保控费中的运用

1.发达国家医疗费用控制方式：医疗福利管理（PBM）。

控制医疗费用不合理增长、促进医疗保险可持续发展是世界各国面临的共同难题。受民营化思潮的影响，从20世纪70年代开始，西方各国逐步在公共服务中引入“民营化”、“公私合作”等理念与机制。针对医疗费用的控制，发达国家的一个重要方式是通过医疗福利管理（PBM，Pharmacy Bene fi t Management）对医疗和药品费用支出进行管理。医疗福利管理公司是介于保险机构、药物制造商、医院和药房之间的第三方管理协调机构，其成立目的在于对医疗费用实施有效管理，节省支出、增加药品效益，c刘宗：《美国PBM的药品费用控制措施》，《世界临床药物》2005年第1期。从而有效降低医疗费用和维护医疗服务质量。

医疗福利管理模式主要提供四类核心业务：一是医药福利管理，为政府部门、企业雇主、商业保险公司提供医疗费用审核、理赔支付，药品报销目录管理与制定，费用支付模式管理等服务。二是制定处方集，医疗福利管理公司连同医生、药剂师、药物经济学家以及其他临床专家组成专家组，共同制定药品目录，并通过各种手段鼓励医生或患者使用“处方集药物目录”中的药品，在保证治疗效果的前提下，促进低成本或成本效果最佳的药物使用，从而降低药品费用支出。三是药品流通管理，利用成熟的电子商务手段，提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，以及邮购和网上药房、病人用药问询支持、特药批发等服务。医疗福利管理机构建立起覆盖广泛的药品销售网络，通过大批量网上订购和药品邮购降低了流通成本，提高了效率。研究显示，消费者通过邮购药品而非零售药店购买药品，能够在品牌药物方面平均节省27%的费用，在普通药物方面平均节省53%的费用。dU.S General Accounting Of fi ce,“Federal Employees’Health Bene fi ts: Effects of Using Pharmacy Bene fi t Managers on Health Plans, Enrollees, and Pharmacies”，Government Accountability Off i ce Reports, vol.69, no.2, 2003, p.4.四是医疗服务管理和疾病管理，借助网络化信息管理平台，从单一的医药福利管理逐渐拓展至全面的健康管理，开展医生评价、医生用药对比和分析、药品费用的节省建议等服务，并针对患者提供健康管理、疾病预防、健康干预等服务。发达国家医疗福利管理模式的核心作用在于利用专业化市场机构的平台，解决患者与医疗服务提供者之间信息不对称及由此造成的道德风险问题，从而合理降低医疗费用，控制不合理的医疗成本的增长。近年来，医疗福利管理模式中的公私合作的理念逐渐扩散到世界各国医保控费的实践中，也为我国引入市场力量参与医保控费提供了经验借鉴。

2.公私合作在我国医保控费领域的应用。

近几年，中央层面陆续出台文件，鼓励将市场机制引入到社会保障、医疗卫生等公共服务领域。在中央政策的指引下，我国诸多地区在引入市场力量促进医保控费方面做出了有益尝试。尤其是目前医药卫生体制改革已步入“深水区”，深层次矛盾集中暴露。“医改”逐步开始在多个层面整合政府与市场资源，以期从管理和技术上寻求改革的突破口。纵观公私合作在我国医保控费领域的应用，主要集中于基金智能审核服务、医保支付方式改革、智能监管与实时监控三个领域。

（1）医保基金智能审核服务。对医疗单据和医疗费用实施有效审核是医保机构作为支付方的重要责任。为强化医保支付和基金监管作用，2014年起，我国部分地区（湖北武汉、四川成都、湖南岳阳、浙江金华和杭州等市）逐渐开始采用公私合作的形式，借助商业机构智能化技术手段和专业人才优势，开展医保基金智能审核、基金的精细化管理，并基于“互联网＋”的医保大数据开展健康管理服务。例如，成都市通过引入市场力量提供医保智能审核服务，大大缩短了医保基金审核的时间和效率。截至2016 年 2 月，成都市医保智能审核系统累计审核 14.21 亿条数据，并有效减少了医疗费用的不合理支出。e数据来源于笔者对成都市医保局的访谈资料。

（2）医保支付方式改革。支付方式的选择和运用是控制医疗费用的主要手段，f顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，北京：中国劳动社会保障出版社，2008年，第282页。不仅关系到医保基金的收支平衡与医保的可持续发展，更直接影响到医疗行为和医生及医院的收入，从而影响着整个医药卫生体制的改革与发展。由于每种支付方式都存在各自的利弊，如何选择“合适的”支付方式是一个世界性难题。目前，世界公认比较先进的支付方式之一是按照“疾病诊断相关组”（Diagnosis Related Groups，简称“DRGs”）付费，其指导思想是通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，实现医疗资源利用的标准化，进而起到缩短平均住院天数、控制住院费用的效果。但是“DRGs”付费方式实现条件高、技术难度大，与其他支付方式相比，需要更高水平的信息技术支撑，单单借助政府部门的力量难以有效实现精细化的诊断分组。我国部分地区逐渐开始借助市场化医药信息技术公司的力量，不断探索和完善DRGs分组系统，并进行反复测试调整，以促进支付方式的改革。

（3）医保智能监管与实时监控。加强对定点医疗机构和就医行为的监管对于医保基金安全具有重要意义。但由于医疗服务机构分布广泛、参保人员就医总量巨大、医保结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽，单纯依靠公共部门的人工监管，难以实现对定点医疗机构和定点药店全面、权威和公平的监管。正因为如此，医保部门开始借助市场机构的力量搭建医保智能监管平台，密切跟踪监控指标，以实现对门诊、住院、药店购药等行为的全方位监管。例如，杭州市利用市场化的现代科学技术，建立了医保实时监控系统和医疗服务监管系统, 有助于及时发现违规行为，进而进行查实和处理，也为智慧医保建设奠定基础。

以上三种控费手段分别在审核、支付、监管环节发挥出控制医疗费用不合理增长的作用。其中，医保基金智能审核服务目前在我国的运用最为广泛，形式也最为多样。在各地区的实践中，广东省A市在医保治理领域引入公私合作的时间较早，也取得了显著成效。与我国大部分地区医保部门仅购买智能审核系统或智能审核服务所不同，A市通过与具有医疗信息和IT背景的专业公司合作，建立了国内首个独立于“医保”“医药”“医疗”的第三方支付评审服务中心，以此提供基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务等多样化的业务。下文将基于广东省A市引入市场力量参与医保控费的创新实践，分析和阐述科学控费的实现路径以及公私合作在控费方面的运行机制。

三、A市医保控费的机制创新：第三方支付评审

A市地处广东西南部，社会经济相对落后，医保经办管理能力较弱。近年来，随着医疗保险事业的快速发展，A市社会医疗保险的参保人数从2007年的43万人，急剧增长至2016年720万人，而负责医保经办的定编人员没有相应增加，仅为80余人，经办人员与服务对象之比高达1∶90000，并且中层以上管理人员没有一个拥有医学背景。在参保人群规模不断扩大、定点医疗机构数量持续增加、经办服务超负荷运转、控费难度日益增大的形势下，如何在行政编制和管理成本严格控制的背景下提升医保经办管理效率是一个亟需解决的难题。2013年4月，A市社保部门通过招标程序，委托一家医疗信息科技有限公司进行医保智能审核系统建设，并于一年后正式上线使用。在智能审核取得良好效果的基础上，2015年6月，社保局开始探索与该公司的进一步合作，签署《A市基本医疗保险支付评审服务委托协议》，成立了“A市医保第三方支付评审服务中心”（下文简称“第三方服务中心”）。中心由企业设立，以政府全权委托服务的形式运行。自此，社保部门把基金审核、统计分析、医疗质量评价及为参保人提供部分服务等工作委托给第三方服务中心来实施，公共部门则专心于宏观管理、政策制定、支付和监管。

（一）医保第三方支付评审服务的内容与形式

1.医保基金支付全过程评审。

第三方服务中心通过对诊疗服务进行事后单据审核、事中实时监控和事前违规提醒，以实现对不合理医疗费用的控制和约束。

事后单据审核是第三方服务中心的核心服务职能。通过智能审核引擎技术，对定点医疗机构提交的所有费用单据进行100%全面审核，筛查违规和可疑单据。具体而言，事后单据审核包括计算机自动审核、人工审核和专家评审三个环节（见图1）。首先是利用已经将审核规则数字化的智能审核系统对每一笔诊疗单据进行首轮审核和筛选，对每一条可疑单据或违规单据进行标识，并自动提示其存在的问题或违规原因，自动链接到对应的法规或临床知识，便于审核人员的人工核查。计算机审核的结果分为合格单据、违规单据和可疑单据三大类，对于合格单据不予操作；对于违规单据，由系统自动形成扣款；对于可疑单据，将审核结果通过医院公示反馈平台反馈给定点医疗机构，定点医疗机构对审核结果存在异议的部分可以通过协同平台提交文字说明和检验报告等进行举证证明，再通过第三方服务中心的审核人员结合证明材料人工判断是否违规。若仍有异议，定点医疗机构还可提请专家评审进行最终判断，专家评审由第三方服务中心组织临床医疗专家和医保专家进行，形成评审结论后交社保局进行裁定。经过三轮审核过后，第三方服务中心将最终确认的违规费用，形成第三方评审扣款汇总表，并交由社保局核定与支付，在对医院的应付金额中予以剔除。第三方支付评审流程实际上形成了一个集自动化审核、结果在线反馈、自动扣费、决策支持及医疗质量评价等功能为一体化的智能监管平台。

图1 第三方支付评审流程

事中实时监控是在参保人与医疗机构进行结算时，社保局能够利用第三方服务中心的监控系统实时监控到违规、异常数据，并通过稽核等方式即时处理。例如，对门诊特定病种的就医行为进行实时监控，查处频繁就医、虚假就医等违规行为，并将参保人的就医行为纳入健康征信档案，进一步减少基金“跑冒滴漏”的发生。

事前违规提醒是将第三方服务中心的系统与医院信息管理系统（HIS）对接，在不影响医生诊疗行为的基础上,在医生下处方时对当次处方内容进行审核，对违反医保政策及诊疗常规的内容予以提醒，但不强制干预，再由医生根据提示内容选择修改处方或者强制保存处方，以此预防不合理诊疗行为的发生。

2. 数据分析及决策支持。

第三方服务中心利用智能审核和监管系统，对医保基金运行情况、医疗费用分类构成情况、药品及诊疗项目的使用情况、各级医疗机构就诊人次和就诊费用分布状况、各医疗机构和各病种医疗费用增长情况等数据进行分析；还可以定期对智能审核过程中发现的突出问题进行专项分析；不定期地针对政策执行情况、基金运行风险、管理漏洞等问题提交分析报告。以此为基础，第三方服务中心能够为政府部门的医保决策提供现状分析、原因分析、数据支撑和合理化建议。

3. 为医疗机构提供工具和手段，辅助其提升管理水平。

一方面，帮助实现医疗质量控制。第三方服务中心通过大数据分析得到不同医疗机构的医疗质量评价、单病种评价等指标（如不同病种平均住院日、平均医疗费用等指标），医疗机构管理者可借此发现问题，有助于了解本医院的优势科室，促进诊疗行为的规范化。另一方面，实现医疗信息共享。通过系统对接，第三方服务中心建立的“医保个人健康档案”记录了参保人的历史就诊和用药信息、检查化验指标、检验结果等信息，可以实现实时推送到医生工作站，为临床医生的诊疗过程提供辅助。

4.利用“互联网+”的理念及技术手段，为参保人提供服务。

目前，第三方服务中心以整合现有医保、医疗信息数据作为基础，逐步增加门诊、用药、检查等信息，建立了资源共享、动态更新的“医保个人健康档案”，以此为基础，实现了为参保人服务的可能性。由第三方服务中心运营的微信公众号和手机APP已投入使用，可以为参保人提供一系列方便、快捷的服务。具体包括基础信息查询、就诊记录查询、门诊特定病申请、药品查询、医保业务咨询与办理、健康档案管理等服务，参保人也可通过此互联网平台对医疗机构及医护人员进行就医评价。借助这种“互联网＋”的理念和优势，A市社保部门连同第三方服务中心拟逐步实现针对参保人的就医指引和健康管理。

（二）A市引入市场力量参与医保控费的成效分析

经过公共部门和私营部门长达几年的合作和共建，A市医保第三方支付评审服务在医保控费、规范诊疗行为、决策支持以及深化医改等方面均取得了较好成效。

在医保控费方面，提升了基金审核和拨付效率，有效控制了医疗费用的不合理增长。与传统人工审核方式相比，智能审核实现了对医保支付的每一笔费用的百分之百审核，平均每月审核工作所需用时由20天降为3天，大大缩短了审核时间、提高了审核工作效率。通过事前、事中、事后全过程的审核，能够快速、准确地检测出医疗机构不规范诊疗行为和不合理的医保费用支出。从2014年5月到2016年5月，第三方服务中心共审核单据200.6万份，发现违规单据13.3万份，最终扣款1118.37万元。在保障水平提高、参保人数增长的情况下，2015年A市城乡居民医保支出的年增长率降低了7%。

在规范诊疗行为方面，智能审核能够促使医疗行为逐渐趋于规范。智能审核系统上线后，医院违规单据的数量呈现由多到少、逐步下降、直至趋于平稳的趋势。特别是，事前提示系统可以从医疗行为的源头对医生的处方进行提醒，有助于及时发现并纠正问题。例如，市中心人民医院从2016年5月1日开始启用事前提示系统，5月份的违规单据同比上月，从5000余份下降至3000余份，下降了40%，减少了违规和不合理医疗费用的发生。

在决策支持方面，为医保的经办管理和政策完善提供有效支撑。通过决策分析系统，从医院、科室、医生、参保人等多角度对医保基金的使用和管理情况进行数据挖掘和分析，帮助管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，发现问题并发掘节省基金和提高基金使用效率的方法。此外，还能为政策制定者提供政策调整的数据依据和政策调整结果的模型推演。

在深化“医改”方面，能够为医改目标的实现提供条件和基础。第三方服务中心基于知识库和对疾病诊断的大数据分析，能够帮助明确基层医疗机构可以承担的疾病、病种，制定转诊标准，为分项目、分病种的逐步实现基层首诊和双向转诊提供专业依据。A市社保引入第三方服务后，2012至2014年，城镇职工参保人群在三级医院就诊人次增长率分别为11%、8%、9%，同期在一级医院就诊人次增长率分别为-2%、21%、46%，到一级医院就诊的人次显著增加，促进了看病就医的人群分流。

四、以公私合作促进科学控费的实现路径

A市第三方服务中心实质上是在保险人和被保险人之间、保险人和医疗机构之间、医疗机构和被保险人之间建立起统一的沟通渠道和服务平台。这种利用公私合作实现医保控费的方式是一种科学控费的体现。结合A市的实践，以公私合作促进科学控费的实现路径需要实现四个方面的机制转变，以促进医疗与医保目标的实现。

（一）以医疗大数据为支撑：从经验化控费转变为精细化控费

科学控费是一个涉及多种学科的专业化工作，不仅需要财务、保险等方面的管理人员，对临床、药物、信息技术等专业能力也具有很高的要求。与传统控费方式相比，科学控费要以临床知识库和科学审核规则为基础，以科学指标为支撑，因此需要通过公私合作的形式，有效地吸收市场和社会机构在管理、运行、技术上的优势，进而提高控费的科学性与权威性。A市第三方服务中心借助市场机构庞大的临床知识库、药品知识库、医保规则库，以及后台医学、药学专业人员和信息技术人员，实现了对审核规则的精细化制定，并根据不同地区的实际情况对智能审核规则进行“本土化”配置，提高规则配置的科学性、合理性和可操作性。以医疗大数据为支撑、建立科学的审核指标避免了“外行管内行”的尴尬，这也是科学控费实现的前提。不仅如此，对医疗保险的精细化审核和管理还能够为支付方式的改革创造实现条件。

（二）全过程审核：从静态、事后型控费转变为动态、全方位控费

传统的人工审核主要是针对诊疗单据的事后审核，工作量大、审核周期长，且易出现遗漏、拖延或者审核有失公允等问题。科学控费则是利用智能化和信息化技术，对医保费用发生的全过程进行监管。在具体的机制建构上，要改进审核与监管方式，变静态、事后型审核为动态的、集事前提示、事中监控和事后审核于一体的全方位审核。在事前提示上，将智能审核服务前置到医生工作站，做到诊疗过程中实时提醒但不干预；在事中监控上，对医疗机构的结算过程进行监控，对于超出阀值的异常单据实时提醒，并通过稽核等方式即时处理；在事后审核上，利用医保基金智能审核平台，对诊疗单据进行逐单、逐条全面审核，实现审核的精细化和智能化。全过程审核并非以惩罚性“扣费”为最终目的，其出发点是促进诊疗行为的规范和医疗机构的健康发展，将不合理诊疗行为和不合理费用支出控制在“源头”。

（三）寻求利益均衡点：从单一主体控费转变为协同控费

从全国的情况来看，医疗机构往往容易成为医保控费的阻力。这是因为医保资金已成为多数医疗机构特别是公立医院的主要收入来源。鉴于此，医保支付评审的有效运转需要得到医院及医疗行政管理部门的支持。科学控费要以不损害医保、医疗领域各主体正当利益和合法权益为前提，从整体利益出发，寻求各方主体利益的均衡点，以减少控费阻力。在A市的实践中，第三方服务中心的支付评审工作具有中立性，立足于客观数据，不受人为因素的干扰。因此，可以有效针对医、患、保三方进行道德风险的消解。更重要的是，以公私合作为手段的科学控费要注重发挥协同治理的作用，积极建立沟通交流平台，建立利益相关部门的平等协商机制，妥善处理好控费与各部门之间的关系。一方面，智能审核的各项规则可以由定点医疗机构全程参与制定，并征求相关政府部门意见和建议，相关利益主体的认同将大大减少实际运行中的阻力和困难；另一方面，应认识到，医院也有规范自身的行为、实现疾病分组管理和提升管理水平的需求，科学控费不仅要为医保智能审核服务，还要开展针对医疗机构的医疗质量管理服务，为医疗机构提供工具和手段，辅助其提升管理水平。

（四）优化资源配置：从简单控费转变为促进全民健康

互联网和医疗大数据的发展将在很大程度上改革和创新医保与医院的管理方式、服务方式以及行为方式，也为医疗保险的发展提供了重要机遇。通过公私合作的方式运用互联网技术与智能型监控平台进行科学控费，为未来整合线上线下资源提供了可能，也为实现健康管理奠定了基础。a申曙光：《新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展》，《社会保障评论》2017年第2期。因此，科学控费的目标不仅仅局限于医保基金的可持续发展，更应是促进治愈率和医疗服务质量的提高，从而促进医药卫生领域的结构优化，维护参保人的健康权利。科学控费应发挥大数据的作用，为参保人提供全方位的健康管理服务。例如，通过整合参保人的医保信息、历史诊疗记录等信息，建立个人健康档案，有助于实现对个体的健康管理，不仅为参保人就医提供支持，也能更好地为疾病预防和身体健康提供支持；将健康档案实时推送到医院和医生工作站，可以辅助临床医生的诊疗，提高医生的工作效率和诊断质量，还能够促进检验结果互认，减少医疗资源浪费；建立医疗质量评价和按病种付费评价体系，能够为医疗资源分配、参保人就医指引等提供直接的数据支撑，全面提升医保基金和医疗资源的利用效率。

综上所述，所谓科学控费，是指以科学的手段和指标为支撑，在提高治愈率和医疗服务质量的同时，“智能化”、“精细化”、“全过程”地控制医疗费用不合理增长，避免医疗资源的浪费。它并非仅仅从促进医保基金可持续角度出发盲目降费，而是以不损害相关利益方正当利益和合法权益为前提，从整体利益出发，寻求各方主体利益的均衡点，促进医药卫生领域的结构优化，最终实现“全民健康”。

五、结论

道德风险造成了医疗费用的不合理增长，面对日益严峻的控费问题，如何实现科学控费，成为医保与“医改”面临的一个核心问题。以公私合作的方式引入市场力量、并利用大数据提供医保智能审核服务，是实现科学控费的有效机制。为促进科学控费的落实，政府部门应发挥主导作用，包括出台相关政策，指导并支持各地区关于医保领域公私合作的探索，理顺各方关系，规范市场机构的行为，还要引入竞争机制，严格把控市场机构的资质和准入条件。然而，从我国目前控费方式的整体实践来看，引入市场力量参与医保科学控费、亦或是参与医保的经办与管理，尚面临观念障碍、政策障碍、经费障碍等多个方面的制约。要认识到，以公私合作的方式促进科学控费实际上是一个逐步尝试与不断完善的过程，这其中首先是政府部门要“解放思想”，从思想上树立主动探索公私合作的意识。未来，政府更多的是解决医疗服务供给的“公平性”问题,医疗服务供给和医疗服务资源配置的“效率”问题则需要发挥市场机构及市场机制的作用。尤其随着当前外部环境的变化，“互联网+”、云计算、大数据、物联网的发展将在很大程度上创新医保和医院的管理方式、服务方式以及行为方式。在当前医药卫生体制改革举步维艰的形势下，引入市场和社会资源能够整合公共部门和私营部门的资源和优势，也是创新医保治理机制的重要手段，最终通过改变“机制”来促进和落实“体制”的改革，通过“技术”促进医疗保障管理的专业化、精细化和智能化。