社会医疗保险诈骗行为的防范及对策

杨泉权��

摘 要：近年来，我国社会医疗保险诈骗行为屡有发生，造成了一定危害。文章分析了当前我国社会医疗保险诈骗行为的主要表现；提出了对社会医疗保险诈骗行为进行防范的有效策略，以期从多个角度来杜绝诈骗行为的发生，进而更好地优化我国社会医疗保险制度。

关键词：社会医疗保险；诈骗行为；防范及对策

我国的社会医疗保险制度，是我国当前社会保险当中所涉及人数最多、覆盖面最广的社会保障制度体系。而在近几年的数据调查和媒体曝光中，我国社会医疗保险诈骗行为也呈现严重趋势。我国相关部门必须要重视防范社会医疗保险诈骗行为的发生，并制定科学合理的制度对其进行优化，进而发挥我国社会医疗保险的作用和优势。

一、 当前我国社会医疗保险诈骗行为的主要表现分析

（一） 单位医保诈骗与自然人医保诈骗

对于单位医保诈骗行为，主要就是那些参保的单位以及定点医院和定点药店，也包括医保经办机构等单位，通过不正当的行为诈骗医保基金的表现。以《刑法》为犯罪规定和法学理论，对于单位的医保诈骗行为的构成要满足以下几点：首先，单位应是依法设立的。其次，单位行为以单位集体研究所决定的，或者是由相关负责人代表单位所决定的。再次，其行为目的主要以为本单位谋取利益为基础。最后，医保诈骗行为一定要以法律明文规定为关键。而四个条件缺失一个，那么该行为将定为自然人医保诈骗行为。而对于自然人医保诈骗行为来说，主要就是那些参加医保的城乡居民，与上述相关的单位员工和其他的自然人诈骗医保基金的现象。而对于行为主体的不同，是由于其实施诈骗形式的不同，那么其法律责任的承担形式也是不一样的。

（二） 虚构、伪冒的医保诈骗行为以及过度医疗式医保诈骗

虚构、伪冒式医保诈骗行为，主要是指冒名看病住院、伪造病历以及以药串药和挂床住院等行为。而在这些行为当中挂床住院是较为极端的做法，也就是医院虚设住院病人，通过将参保人医保卡拿来办理住院手续等，而虚假的病人所有的住院费用将会成为医院的收入。例如，某地区医院在近两年的时间内，就以伪造住院病历、挂床住院等形式套取医保基金达到两千多万元，这一行为就是虚构、伪冒医保诈骗行为。

过度医疗医保诈骗行为，其表现就是超过了疾病实际需求诊断以及治疗时期的行为。其主要现象就是超范围检查、小病大治、大病久治等现象。对于过度医疗的行为，让医疗保险供需两者获得了“双赢”的效果。首先，定点机构由于这一现象而形成了巨大的“产业”，而其“收入”也促进提升。其次，参保人也在该环节中获得了一定的利益，其行为如参保人通过刷卡购药的形式，再将药卖给药贩而获利，而药贩子再将药品送往药品批发站，之后药品批发站再次卖给医院或是药店等。

（三） 犯罪性的医保诈骗以及非罪性的医保诈骗

所谓的犯罪性医保诈骗行为，主要就是那些行为人违反了社会医疗保险的法律法规，并运用虚构事实或是隐瞒真相的形式来骗取金额较大的医保基金的行为。而如果行为人运用以上行为，骗取医保基金没有达到较大的数额，那么其行为则是非罪性医保诈骗行为。

而如何才能定量数额的大小？应根据我国刑法规定要求来判断，而诈骗医保基金的犯罪行为应判定为诈骗罪，在结合相应的规定来判断相应的犯罪行为。诈骗公私财物价值达到三千元到一万元以上的，要定为数额较大的犯罪行为。对于各个地区应该结合当前的经济发展状况，在三千元到一万元规定数额范围内的，再结合该地区执行具体数额标准来明确犯罪行为。而在刑法规定中对诈骗罪的犯罪主体要求只能由自然人所构成，所以其中数额较大是根据诈骗医保基金的自然人来制定的。

二、 对社会医疗保险诈骗行为进行防范的有效策略

（一） 注重社会宣传工作的開展，发挥社会舆论导向作用

社会舆论力量是无形的，并且也是巨大的，通过社会舆论能够表达人心向背，能为人们提出价值观以及是非准则等，而且对人的思想以及行动也会带来约束和倡导的作用，能够更好地杜绝社会医疗保险诈骗行为的发生，也能够有效地开展社会医疗保险制度意义的宣传工作，建立良好的社会氛围，真正有效地发挥社会舆论导向功能与作用。可以借助电视、网络、新闻播报等形式来宣传相应的医保政策，并制作一些防止医保诈骗行为出现的宣传片，并且在定点的医疗机构内播放相应的宣传视频，让更多人能够意识到防范社会医疗保险诈骗行为工作的重要性，进而建立一个“守护基金，人人有责”的和谐社会环境。

（二） 建立完善的医疗保险法律体系，防止医保诈骗法律漏洞出现

首先，应注重《社会医疗保险法》的建立，结合我国实际情况，进而制定更加符合我国社会健康稳定发展的社会医保体系和制度。并且在实际工作当中也要严格地按照相应法律和规定来执行，以此来杜绝违法行为的出现，将医保诈骗行为扼杀在初期。

其次，应注重社会医疗保险法和行政法、民法以及刑法等相关条文间的衔接，进而更好地认识到医保诈骗行为的行政、民事以及刑事责任，通过法律来制约和杜绝诈骗行为的出现，进而更好地保障社会医保的安全性。

最后，应对相应的刑事立法进行完善，不断提升打击医保诈骗行为的力度。要结合刑法中谦抑性原则要求，如果出现某种危害社会的行为时，在运用道德、行政以及经济等手段后还是无法有效地制止和控制，那么要考虑制定和修改相应的刑事规范。要建立针对社会保险诈骗行为的刑事惩罚制度，这是最有效也是最直接的处理方法，而且其收效也是较为明显的。要结合我国当前为医保诈骗行为的主要情况，可以借鉴一些社保制度发达的国家立法模式，并结合我国当前的实际情况，对立法模式进行优化和完善，真正有效地防止社会医疗保险诈骗行为的发展。

（三） 注重医疗体制的改革进度，建立合理的医疗保险政策

对于我国的医疗体制改革是一项非常复杂的、系统的工作项目，而且医疗体制的改革也是当前世界所关注的难题。因此对于我国当前的医疗资源分布不均、人力资源配置不足等问题的出现，我国必须要制定完善的策略，积极有效地建立科学、公平的医疗卫生体系。而且对于可能或出现的医保诈骗行为，我国相关政府必须要加强医疗体制的改革进度，并有效地保障事前防范工作的完善，在结合实际情况制定更合理的预防策略，真正有效地杜绝医疗保险诈骗行为的发生。

（四） 制定合理的医保基金监督体系，防止违规监管行为的出现

首先，应建立完善的、规范的、科学的医保基金信息监管体系，通过该体系来对医保基金的去向进行全面的监督，并且要有效地借助信息技术的优势，来开展自动化的监督工作，进而更好地提升整体工作效率和质量，杜绝违规监督行为的发生。

其次，制定医保反诈骗异地协查体系。对于我国管理体制存在受诸多因素的限制的问题，应以省为单位建立异地就医协查制度体系，并等到条件成熟之后再拓展到全国范围内。

再次，对多部门的医保反诈骗执法协作机制进行完善。对于医保机构来说，要主动地与公安、审计、财政以及卫生和药监等部门建立完善的执法协作机制，进而更好地发挥各部门在医保体系下的作用，真正有效地对医保违规行为进行监管，提升整体反医保诈骗的能力。

最后，提升对医保违法违规行为的社会监督力度。为了更好地规避道德风险，防止医保诈骗行为的出现，应设立以医保基金管理部门、医疗机构以及相关专家组成等为代表的医保基金监督组织，在以定期和不定期的形式来进行社会医保基金的管理工作，真正有效地提升社会监督力度，降低医保违法行为的出现。

三、 结束语

我国必须要明确社会医疗保险诈骗行为的严重性，并制定更为科学合理的策略来防范类似行为的出现，真正有效地从多个角度来杜绝诈骗行为的发生，进而更好地优化我国社会医疗保险制度，更好地将其作用和优势发挥出来。

参考文献：

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[2]王敏.社会医疗保险诈骗及其刑法规制探讨[J].医学与社会，2016，29（12）：67-69.

[3]王殿禄.浅析社会医疗保险中的诈骗罪[D].天津人民大学，2012，（03）：38-39.

作者简介：

杨泉权，江苏省淮安市，江苏省盱眙县社会医疗保险基金管理中心。