线缆钢板系统内固定治疗Vancouver B1 型股骨假体周围骨折疗效观察

丁海蛟，王天胜，付 雷，李建新，温鑫鑫，高 燕

解放军第四六三医院 骨科，辽宁 沈阳 110042

由于老年人股骨颈骨折的数量不断增加，人工髋关节置换的数量也随之增加。老年人存在不同程度的骨质疏松，关节置换术后的卧床又会加重骨质疏松，故术后轻微外伤常导致股骨假体周围骨折的发生。PFF的Vancouver分型中B型占多数，即骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，而假体的存在使治疗更为棘手，若治疗不当会给患者带来不必要的痛苦，甚至是灾难性的后果[1-2]。本研究回顾性分析解放军463医院自2013年6月至2016年9月收治的18例Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者，行切开复位及Cable-ready past system线缆钢板内固定，取得满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取解放军463医院自2013年6月至2016年9月收治的18例Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者作为研究对象。其中，男性15例，女性3例；年龄62～87岁，中位年龄69岁；人工股骨头置换术后13例，初次全髋关节置换术后4例，翻修术后1例；下床时扭伤8例，蹲坐便起身时扭伤5例，室内行走时滑倒4例，室外摔倒所致1例。所有患者均采用生物型股骨假体，按 Vancouver分型标准均为B1型股骨假体周围骨折。骨折发生为关节置换术后3个月至5年。

1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉生效后，患者取仰卧位，患侧垫高。取大腿中上段外侧纵形切口，经股外侧肌间分离、显露骨折。确认假体无松动，解剖复位骨折断端，选取长度合适Cable-ready past system线缆钢板内固定。骨折远端行锁定螺钉双皮质固定，近端行单皮质固定后，取3根线缆分别穿经钢板预留的孔道(必经最顶端孔道)后紧贴股骨干环扎并收紧固定。术中充分活动患肢，确定骨折固定可靠。冲洗创口，彻底止血，留置闭式引流，逐层缝合，包扎。术后常规抗生素预防感染。

1.3 评价标准 术后每2～4周复查，指导功能练习。记录术后并发症并进行X线影像检查，明确骨折愈合情况。对未次随访情况行髋关节功能评分[3]。Harris评分分为疼痛、功能、下肢畸形和活动范围4个项目，其中疼痛总分44分，功能总分47分，下肢畸形总分4分，髋关节活动范围总分5分，共100分。评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，评分<70分为差。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后常规抗生素预防感染，早期行非负重功能练习，2～3周后下床扶拐部分负重，3～6个月后逐渐脱拐正常行走。经12～18个月随访观察，术后未见感染、内固定松动、骨折移位、骨折不愈合或延迟愈合、假体松动移位等并发症。未次随访髋关节功能 Harris 评分：优9 例，良7例，可2例，优良率88.9%(16/18)。

3 讨论

随着人工髋关节置换数量的增加，PFF的发生在临床上也呈上升的趋势，其原因已被归结为与年龄和假体相关的骨质疏松、假体周围骨溶解等[4]，在此基础上，轻微外伤即可造成骨折的发生。由于股骨假体的存在和骨折类型的复杂多样，给手术治疗带来了困难。不同分型的骨折，手术方法各不相同。目前，应广泛而易于接受的骨折分型是Vancouver分型[5]：A 型(4%)，骨折位于转子区(大粗隆或小粗隆骨折)。B型(87%)，骨折围绕或者正位于股骨干假体远端，其中B1型(18%)，股骨假体固定稳定；B2型(45%)，股骨假体松动但骨量尚好； B3型(37%)，股骨假体松动并有严重的骨量缺损。C型(9%)，骨折位于股骨干假体以远。其中，Vancouver B1型PFF的定义为骨折主要位于假体柄周围或假体柄顶端的远侧，假体柄牢固且无骨缺损[6]。此类型骨折较为常见，股骨假体无松动，切开复位内固定术是B1型PFF治疗的标准方法[7]。既往常用的内固定方法包括:单纯钢丝或者钢缆环扎、钢板固定系统、形状记忆合金环抱器及异体皮质骨板等[8]。PFF的特点决定了近骨折端只有单皮质可供固定，以上常用的固定方法如皮质钉固定或钢丝环扎只适用于长斜形骨折且术后需要外固定，无法提供足够的稳定性。本组18例患者内固定采用了捷迈公司提供的主要包含了带有线缆通道的锁定钢板及高强度的带有锁紧装置的线缆，取得了较好的临床疗效，其优点在于以下几个方面：首先，Cable-ready past system线缆钢板设计合理。钢板与股骨近端贴附良好，易于获得解剖复位和固定。线缆穿经钢板上预置的线缆通道，经配套的收紧装置紧固后，并通过钢板自带的锁钉固定，使得线缆环扎方便，缩短了手术时间。且线缆不易松动，与钢板结合紧密，易于整体发挥固定作用。其次，锁定钢板具有良好的成角稳定性及轴向稳定性，尤其是对于伴有骨质疏松骨折的老年患者，具有良好的抗扭曲及抗旋转力，更符合生物学固定模式。骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，起到整体稳定作用，其结构相当于内固定支架，固定的效果明显。对于骨折近端单皮质锁定螺钉固定，也可取得良好的固定效果。第三，骨折近端线缆加强固定。由于骨折近端单皮质锁定钉固定效果的减弱，线缆环扎固定起到了良好的加强作用。第四，可术后早期功能锻炼。线缆和锁定钢板两者结合固定强度能够得以保证。术后早期鼓励患者进行积极的功能锻炼，按时随访及时发现问题并纠正[9]，缩短了卧床时间，减少了并发症的发生。

综上所述，采用Cable-ready past system线缆钢板内固定治疗Vancouver B1型PFF方法简单，固定牢固可靠，临床效果满意。

参考文献:

[1] 郭 超,刘欣伟,张敬东,等.高龄股骨颈骨折患者轻比重腰麻联合硬膜外阻滞与全麻对其心肺功能影响对照研究[J].创伤与急危重病医学,2017,5(1):49-53.

[2] 杨文斌,张二洋,冯阳阳,等.Singh指数对老年股骨颈骨折内固定术后疗效影响[J].临床军医杂志,2017,45(4):405-408.

[3] Hufeland M,Gesslein M,Perka C,et al.Long-term outcome of pigmented villonodular synovitis of the hip after joint preserving therapy[J].Arch Orthop Trauma Surg,2018,138(4):471-477.

[4] 何 勇,刘欣伟,张敬东,等.直接前侧入路行全髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折的疗效观察[J].中国临床实用医学,2017,8(3):4-8.

[5] Bates BD,Walmsley DW,Vicente MR,et al.An international, cross-sectional survey of the management of Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures around total hip arthroplasties[J].Injury,2018,49(2):364-369.

[6] Ricciardi BF,Nodzo SR,Oi K,et al.Radiographic outcomes of cable-plate versus cable-grip fixation in periprosthetic fractures of the proximal femur[J].Hip Int,2017,27(6):584-588.

[7] Birch CE,Blankstein M,Chlebeck JD,et al.Orthogonal plating of Vancouver B1 and C-type periprosthetic femur fracture nonunions[J].Hip Int,2017,27(6):578-583.

[8] 窦 勇,周一新,柳 剑,等.Corail柄用于高龄患者初次人工全髋置换早期随访观察[J].临床军医杂志,2017,45(8):805-808.

[9] 王 宁,何 勇,孙保飞,等.侧卧位直接前侧入路与仰卧位直接前侧入路全髋关节置换术后早期临床疗效的比较[J].中国临床实用医学,2017,8(3):9-14.

(收稿日期：2018-03-17)