椎间孔镜治疗老年腰椎管狭窄症患者的疗效观察

张　磊

(江苏省徐州市中医院 骨科, 江苏 徐州, 221000)

随着人口老龄化，高龄患者均有不同程度的腰椎退变，腰椎管狭窄症发病率日渐增多[1]。严重的腰椎管狭窄症会显著影响患者的行动能力，降低患者的生活质量，必须手术干预才能解除神经受压。传统的开放手术具有创伤大、出血多、恢复慢等缺点[2], 很多老年患者难以耐受常规手术的创伤，畏惧手术，长期承受病痛折磨。本研究探讨椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症患者的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2015年6月—2018年2月在本院骨科手术的腰椎管狭窄症患者22例，年龄60～80岁，其中男10例，女12例。所有患者均有明显的间歇性跛行和神经根症状。14例患者伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病。参照《脊柱外科学》[3]腰椎管狭窄症诊断标准: ① 主要症状为下肢放射痛，间歇性跛行; ② 无外伤史; ③ CT和MR示腰椎管狭窄，压迫主要在后方黄韧带和增生骨质。纳入标准: ① 年龄在60岁以上; ② 符合腰椎管狭窄症诊断标准; ③ 病程在2个月以上; ④ CT 扫描间明显椎管狭窄，可伴椎间盘突出，以后方狭窄为主。排除标准: ① 明显腰椎不稳或腰椎滑脱; ② 突出压迫以前方椎间盘为主。

1.2　方法

采用经皮穿刺椎间孔镜下腰椎椎板减压术。过程如下: 患者侧卧于手术台上。穿刺通路局部麻醉。在透视下将导针穿刺到椎间孔，磨除部分关节突，扩大侧隐窝，在神经根背侧置管。放入脊椎内镜，用抓钳咬除黄韧带。再摘取前方椎间盘。观察神经根松弛，压迫解除，手术结束。术后应用抗生素1 d, 第2天即可佩戴腰围下地活动。

1.3　观察指标

疗效标准: 随访采用VAS评分和Mac-Nab疗效标准[4]。Mac-Nab疗效标准分为优: 无痛，活动无限制; 良: 偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活; 可: 功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式; 差: 症状无改善，需要进一步手术治疗。观察术中出血量、手术时间、并发症、术后下床时间、行走距离。

2　结　果

22例患者均顺利完成手术，未发生硬膜囊撕裂和神经根损伤，未发生椎间隙或穿刺通道软组织感染。全部患者切口均I期愈合，按时拆线。手术时间50～80 min, 平均65 min; 术中出血量10～20 mL, 平均15 mL; 术后住院5～7 d, 平均5.5 d。术后2例出现下肢反跳痛, 1～2周后恢复。随访6～18个月，平均12个月，无复发病例。随访腰腿痛VAS评分术前为(8.05±1.13)分，术后3个月为(2.79±0.82)分，末次随访时为(1.58±1.42)分。术后3个月腰腿痛VAS评分与术前比较有显著差异(P<0.01), 末次随访腰腿痛VAS与术前比较有显著差异(P<0.05)。术后末次随访按改良Mac-Nab疗效标准评定为优10例，良7例，可4例，差1例，优良率为77.3%。

3　讨　论

椎间孔镜手术相比传统开放性手术的创伤极小，仅需做一个8 mm的通道，不剥离肌肉，磨除骨质量极少，出血极少，时间也短。手术感染及各种并发症的发生率均明显减少[5], 具有极大的优越性。椎间孔镜治疗使用20多年来，首先用于治疗腰椎间盘突出症。针对单纯椎间盘突出，施行单纯椎间盘摘除是椎间孔镜的最佳适应证。随着技术的进步，椎间孔镜使用范围越来越广，不仅可以治疗巨大型、脱出型、游离型的椎间盘突出，还能进行背侧黄韧带切除、上关节突成型，上关节突磨出从而进行侧隐窝减压[6]。

椎管狭窄症多见于老年人，由于长期退变，高龄腰椎管狭窄患者一般都伴有前方椎间盘的膨出或突出，椎体后缘骨赘增生，突出的椎间盘钙化，后方有增生严重的黄韧带，椎板骨质增生，呈“三叶草样”改变。这种360°的增生退变造成了椎管狭窄，致压物广泛，切除困难[7]。压迫往往主要来源于硬膜囊神经根的后方，“硬性”压迫一度被认为是椎间孔镜治疗的禁忌，特别是高龄患者，腰椎退变日久，骨赘、黄韧带增生非常严重，所以为了实现充分、彻底的减压治疗，开放手术一直是主要选择[8]。

椎管狭窄患者解剖情况复杂，较单纯腰椎间盘突出症致病因素复杂，术前需要仔细读片，判断致压的主要原因，穿刺时有的放矢[9], 如果主要是黄韧带肥厚，则穿刺时需要偏背侧，需要磨出较多上关节突骨质，进入后摘除肥厚的黄韧带，前方可少了摘除椎间盘，或不摘除。如果主要为侧隐窝狭窄，侧需要采用贝氏穿刺法[10]。从上关节突尖斜形插入侧隐窝，但仍需要小心一些椎间孔镜治疗的禁忌证，如术前脊柱过伸屈曲位片如果存在明显不稳，则不宜采用椎间孔镜治疗。

椎间孔镜治疗既可以进行前方椎间盘摘除，又可以进行背侧黄韧带切除，上关节突磨除从而进行侧隐窝减压。因为是部分减压，无需开放手术的360°全面减压，所以对原有结构破坏少，术后对脊柱稳定的影响不大，能较好地保持稳定[11]。随着技术的进步，椎间孔的减压范围在逐渐增加，而且腰椎神经减压并不需要100%彻底减压，只要减压30%～50%就可以显著缓解神经受压，患者的症状也会有明显好转[12]。椎间孔镜减压虽然不能实现100%减压，但可以实现部分减压，这足以给神经足够空间，显著减轻症状。本院临床治疗该类患者均取得满意疗效，具有广泛的应用前景[13]。