维修走捷径解体坠毁

2018-03-23陆译

劳动保护 2018年2期

关键词：检查员尾翼快运

辑/ 陆译

1991年9月11日，美国大陆快运航空公司2574号班机载着11名乘客从得克萨斯州飞往休斯敦时，飞机突然失控快速坠向地面，机上14人全部遇难。

美国大陆快运2574号班机

美国大陆快运航空公司的2574号班机在得克萨斯上空解体坠落，这起事故成为空难调查的重大分水岭。如果维修人员严格遵守程序，这起空难就不会发生了。检查员的一个好意却酿成了重大灾难。

事故经过

1991年9月11日，美国大陆快运航空公司2574号班机载着11名乘客从得克萨斯州拉雷多机场出发，1 h后即将抵达休斯敦。这是机组人员当天的第2次飞行。他们先从休斯敦飞到拉雷多。现在，他们正在返回途中。

这架小型飞机是巴西生产的双引擎螺旋桨飞机，型号EMB120。它的大小和速度，使它成为美国地区航线的常用机型，大陆快运航空公司就拥有34架这种型号的飞机。

飞行员准备让这架飞机进行又一次例行降落。突然间，飞机开始坠向地面，它在短短几秒内就下降了600 m。大陆快运2574号班机以超过500 km/h的速度快速坠向地面，机上14人全部遇难。

事故调查

在休斯敦以西大约110 km处，消防员在得州伊格尔湖附近的农田里发现了仍在慢慢燃烧的飞机残骸。如果事先不知道那是飞机，你会以为那只是烧得不成形的废铁。

美国国家运输安全委员会调查人员询问了6名目击者。其中一名目击者说，飞机当时似乎在进行例行降落，可是他抬头看的时候，却看到了飞机爆炸。飞机下落的时候还在不停地旋转，撞击地面时，发生了第2次爆炸。还有人说看到机身好像有个洞，大小和1辆大众汽车差不多。几位目击者都异口同声地说，飞机在坠地前就已经着火了。

残骸本身让调查人员立即看到了事故的直接线索，水平稳定翼不见了踪影。EMB120采用的是所谓的T型尾翼，水平稳定翼位于垂直稳定翼上方。在主残骸后方大约200 m外，调查人员发现了失踪的尾翼。这让他们相信飞机肯定是在飞行过程中发生了解体。

美国国家运输安全委员会的调查人员在美国大陆快运2574号班机机身的尾端找到了黑匣子。黑匣子将被送往华盛顿进行分析。调查人员接着把重点集中在断裂的尾翼上。

失踪的尾翼和其他飞机残骸相距200 m远，调查人员以此可以断定，它是首先从飞机脱落的部件之一。他们怀疑可能是锈蚀或者金属疲劳导致尾翼松动而脱落。一块金属前后弯曲多次，时间久了，终究会断裂。这种故障就是所谓的金属疲劳，其辨认特征就是断面干净利落。于是，调查人员开始观察垂直稳定翼的断裂表面。但尾翼的断面并不光滑，反而呈锯齿状，参差不齐。在这次空难中，也没看到任何棕褐色的铁锈迹。没有锈蚀，没有金属疲劳痕迹，断裂表面清楚地表明尾翼是突然折断的。

在得克萨斯州，美国联邦调查局现场调查小组完成了飞机残骸是否有爆炸残留的检测。调查结果很明确，班机并没有炸弹。事情非常明显，这起事故和炸弹或者其他犯罪事件没有任何关系，相反，它是出于飞机结构问题。目击者所看到的火焰和空中爆炸可能是机翼断落时引燃内部油料所致。

调查人员发现，尾翼并不是整个坠落。水平稳定翼的左侧前缘不见了，这很不寻常。通常前缘一小段可能会消失不见，但不会整个3 m长的前缘全都不见。右侧前缘仍然固定在水平稳定翼上，但左侧的却整片消失了。现在，调查人员当务之急是找到失踪的前缘。

在进行地毯式搜索的同时，调查人员收到了华盛顿实验室送来的驾驶舱语音记录器数据的复印件。调查人员想知道飞行员是否讨论到危机的发生，或者被迫做出紧急机动以躲避突如其来的障碍物。

调查人员检查飞机残骸

驾驶舱语音记录器记录的主要是塔台控制员对飞行员的常规指令以及机组人员之间的平常谈话。这次飞行并没有任何明显的故障，直到副驾驶操作飞机向休斯敦快速下降。驾驶舱语音记录器显示，机组人员都非常专业，他们没有任何违规操作。调查人员仔细聆听了其他线索，引擎和飞行警报器突然发出尖锐刺耳的声音，但是再也没有谈话声。这段录音显示，2名飞行员在飞机突然俯冲下坠前并未收到任何警报。事情发生得非常快，机组人员根本没机会挽救。飞行数据记录器的分析结果得出的是同样的结论，在飞机开始高速俯冲并解体前，没有任何异常情况。

坠机起因仍旧是个不解之谜。现在，找到失去的尾翼部分比任何时候都重要。调查人员记下了坠机现场的坐标，仔细分析了事故当天的天气模式，把资料聚集在一起，计算出了失踪部件可能在的位置。在接下来的几天里，展开了格栅式搜索。在搜索的第3天，终于传来了好消息。那个部件就在预料的区域，但是它藏得非常隐蔽，几乎很难被人发现。

丢失的部件位于尾翼西南方1 000多米外。毫无疑问，它是从飞机上脱落的第一个部件。证据显示，尾翼前缘上翼面的螺丝孔边缘非常平滑，既没有拉长，也没有损坏。但是，用来将前缘固定在稳定翼上的螺丝孔却截然不同。前缘下翼面上的螺丝孔有拉长现象，而且有裂纹，就好像里面的螺丝是被扯下来的。

前缘上翼面的螺丝孔并没有损坏，这一事实暗示了一个可怕的可能性，水平稳定翼前缘的上翼面并没有任何螺丝进行固定。水平稳定翼就像一个倒装的机翼，当机翼抬起时，它将尾翼下压。稳定翼的压力减小会导致尾翼上翘，使飞行失去稳定性。调查人员做了工程模拟，看看飞机失去稳定翼前缘是否还能飞行。结果发现，飞机确实变得无法控制。在稳定翼前缘脱落之后，飞机承受的压力变成了5个负G力，开始急速下落。一旦迎角超过负极限，机翼就会折断，所以一旦稳定翼前缘脱落，飞机根本无法幸免于难。调查小组找到了事故的起因——水平稳定翼前缘脱落。但他们仍然不知道的是，这一部件为何没被牢牢锁住？

在查看过飞机维修记录后，调查人员发现在事故发生的前一晚，水平稳定翼刚刚经过维修。调查人员迫切想查出飞机坠毁前的几个小时里到底出现了什么问题。调查人员来到休斯敦洲际机场，问询事发前一晚从事维修的工作人员。很多时候，维修工作都要在夜间进行，因为第二天，飞机还得重新投入运营。

为了迎接冬季来临，大陆快运航空公司一直忙于对EMB120飞机进行“防冰罩”的检查和维修工作。更换防冰罩需要卸下前缘，拆去旧的防冰罩，并装上新的。然后整个前缘部件要重新固定到水平稳定翼上，这确实是一个大工程。

按照计划，防冰罩是在夜班更换。晚班人员感觉时间比较富余，于是，他们决定把这架飞机弄出来，为防冰罩的更换做一些准备。参与维修活动的机修工开始在底部工作，负责检查机修工工作的检查员趁有空，自告奋勇爬上稳定翼，帮忙卸掉上翼面的螺丝。晚班工人打算拆除固定稳定翼前缘的螺丝，其他工作由夜班机修工继续进行。

晚上10点，已经完成了结构检修、引擎维修、防冰罩更换准备工作。换班时间非常关键，因为工作做了一半，必须明确交代已经完成的工作，以及接下来另一批人接手要做的工作。夜班主管来接班时，发现他们仍在忙着移除右侧前缘的螺丝。

夜班主管认为时间不够，无法更换两侧的防冰罩。几个小时后，机修工完成了更换右侧防冰罩的工作，并重新安装了右侧前缘。之后，这架轻型飞机就被推出了机棚大门，开始了当天的第1次飞行。3 h后，左侧前缘脱离尾翼，导致飞机从3 600 m高空直接冲向地面。

目击者目击2574号班机坠毁

回到华盛顿，美国国家运输安全委员会的调查人员将他们搜集的信息整合起来。调查人员几乎可以肯定，左侧前缘上翼面的螺丝在拆除后从未被重新装上。但是维修人员坚持认为，他们只动了右侧。调查人员对此百思不解。

调查人员回到休斯敦，想弄清帮忙的检查员对那架失事飞机到底做了什么。工作记录上写着“帮助机修工拆卸防冰罩。”这句话很简单，没有明确说明他具体拆了什么，做了什么，还有换班时维修进行到了什么程度。检查员称那天不太忙，他登上升降机，给机修工帮忙。经过调查人员反复询问后，检查员承认他拆了两侧前缘翼面上的螺丝，因为下班前的计划是两侧的防冰罩都换。

晚班主管决定左侧的暂时不换，夜班人员并不知道，检查员已经拆掉了左侧前缘的螺丝。他们没有工作记录，没有作业流程，虽然规定得很清楚，但他们并未遵守。交接班报告是换班要走的一个重要程序，但晚班的机修工全都没有填写。

调查人员询问主管为什么没有填写文件，他说这只是一个程序，有时候根本不值得去写，你不会因为拆下一大堆螺丝，就发工作卡要工人填写，那太麻烦了。检查员对他的工作含糊其辞，他写的记录并没有描述他取下了左侧前缘的螺丝。

例行维修工作的失误导致2574号班机坠毁，但是还有一个疑问尚未解开。飞机水平稳定翼在第1次飞行时完好无缺，当第2次飞行即将结束时，致命故障才发生。

调查人员搜集了2次飞行的记录数据，并对一些飞行参数，比如速度、航向、高度进行对比，寻找可能解开谜团的线索。他们将目光集中到了飞机下降时的空速。在致命坠落前，2574号班机的速度达到了260节。虽然在正常环境下属于安全范畴，但它已接近最大速度，并比前次降落速度快了44节。空气动力从来没有达到他们在事故飞行中的水平，但速度增加44节后，对稳定翼前缘的拉力有了大幅提升，导致稳定翼前缘向下弯曲，因为它跟稳定翼的上翼面根本没有固定住，所以当它向下弯曲到一定程度后，迎面而来的空气足以将它吹落。

事发后飞行员一句话都没说，可能是他们已经昏厥，这股力量实在太强了。强大的负G力会立即让乘客和机组人员脑部充血，使他们进入昏厥状态。