剖宫产术后妊娠孕妇阴道试产风险决策的研究进展

李建琼，罗忠琛，逄 锦，楼 婷 综述，柏晓玲 审校

(1.贵阳中医学院护理学院，贵阳 550002；2.贵州省人民医院心内科，贵阳 550002； 3.贵州省人民医院干医科，贵阳 550002；4.贵州省人民医院护理部，贵阳 550002)

剖宫产术后再次妊娠孕妇选择性再次剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)是我国剖宫产率异常高的主要原因之一[1]。随着我国“全面二孩”等计划生育政策的调整，将导致剖宫产术后再次妊娠孕妇的比例不断增加，而ERCS导致的高剖宫产率将成为我国不可忽视的社会卫生问题。促进剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean section，TOLAC)，是降低剖宫产率的有效策略之一，被法国妇产科医师协会(NGOF)指南推荐为无阴道分娩禁忌证剖宫产术后妊娠的合理选择[2]。然而，由于TOLAC存在子宫破裂、子宫内膜炎等医疗风险[3]，决策TOLAC的过程是一种风险决策。因此，本文将国内外剖宫产术后妊娠孕妇及产科医生对TOLAC风险决策研究进展综述如下。

1 TOLAC的益处与风险

TOLAC是指剖宫产术后再次妊娠经阴道试产，其概念侧重阴道试产这个过程；剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)指剖宫产术后再次妊娠成功经阴道分娩[4]。有研究表明，与ERCS相比，经阴道试产成功者的母婴住院及康复时间缩短，并减少了产后发热、血栓等并发症发生率及输血率[5]；且前者经济成本较低[6]。然而，TOLAC虽然成功率较高，但导致子宫破裂和子宫内膜炎的风险高于ERCS，一旦发生，可能危及母婴生命。YANG等[7]比较了TOLAC与ERCS两种分娩方式导致子宫破裂等并发症的发生率，认为TOLAC发生子宫破裂和子宫内膜炎风险的可能性更高。因此，产科医生应与产妇充分沟通TOLAC的益处和风险，促进符合阴道分娩条件的孕妇选择TOLAC。

2 TOLAC风险决策的影响因素

2.1产科医生和助产士的建议与支持 NILSSON等[8]研究表明，提高VBAC率的重要因素有产科医生和助产士对VBAC持积极态度、孕妇与医生共同决策VBAC、产科医务人员提供分娩方式准确性的信息；YEE等[9]研究显示，由对VBAC持积极态度、高认知得分医生照顾的孕妇有较高的VBAC率。

2.2孕妇对TOLAC的风险感知 研究显示，剖宫产术后妊娠孕妇对TOLAC和ERCS两种分娩方式风险和益处的知识水平影响其分娩方式的选择，即风险知识得分越高，选择TOLAC的比例越高[10]。孕妇尽可能早地获得VBAC相关知识，平衡其风险与益处，是促进TOLAC的重要因素[11]。

2.3社会支持 孕妇在怀孕期间获得的来自社会、文化和家庭因素、对分娩疼痛的恐惧、恢复期间所能获得的帮助和支持等会与分娩方式决策冲突[11]。孕妇配偶的分娩相关知识水平也会影响孕妇分娩方式的选择，分娩相关知识水平越低，阴道分娩选择率越低[12]。

2.4价值观与分娩经验 研究表明，孕妇在生育方面的价值观是决定其分娩方式的影响因素，其中，行为信念(如安全性和准确性)和主观选择(如舒适、快捷、方便)也是重要的权衡因素[13]。此外，孕妇对分娩方式的选择主要基于以往的分娩经历，而不是基于对子宫破裂等并发症发生率的了解[14]。

2.5害怕分娩疼痛及担心TOLAC的安全性 LIN等[15]研究表明，孕妇不愿意TOLAC的原因有害怕TOLAC分娩疼痛，不想承担TOLAC子宫破裂的风险，担心难产、不愿意冒险长时间分娩，不相信自然分娩是安全的。

2.6其他 KAIMAL等[16]研究发现，孕妇偏好TOLAC的原因是康复较快、对自然分娩体验的渴望，而偏好ERCS的原因是方便进行产后输卵管结扎术，期望在特定日期分娩等。王竞[17]的研究显示，再次妊娠孕妇的文化程度及医生对分娩方式的建议是影响剖宫产后再妊娠孕妇选择分娩方式的主要影响因素。

3 产科医生TOLAC风险决策的影响因素

3.1担心患者安全和规避医疗风险 有研究表明，产科医生由于担心患者安全和规避医疗风险，以及受到相关条件的限制如需要产科医生持续在场，具备随时转急诊剖宫产手术的手术间等，减少了TOLAC的选择[18]。也有文献报道，缺乏适当的技术设备进行分娩监测，担心医疗风险是产科医生不选择VBAC的影响因素[19]。

3.2基于孕妇文化背景和风险偏好 有文献表明，产科医生对分娩方式的选择会基于产妇的文化背景和产妇的个人要求[20]。 有研究显示，产科医生对TOLAC的决策不仅基于客观医疗风险的判断，还会考虑孕妇自身对分娩风险的偏好[21]。

3.3临床证据结合自身临床经验 FOUREUR等[22]研究发现，产科医生认为自身专业经验、权衡风险和利益的能力、基于临床证据提供标准化护理对剖宫产术后妊娠孕妇尝试TOLAC有重要影响。KAMAL等[23]研究表明，产科医生认为临床指征和医学证据对剖宫产后再次妊娠分娩方式的决策有重要影响，且一些产科医生认为证据的整体质量较差，确定VBAC成功的孕妇存在困难。

4 TOLAC风险决策辅助措施

4.1TOLAC评分公式和预测模型 目前，国内外许多学者已构建了TOLAC风险预测模型，根据剖宫产术后妊娠孕妇的年龄、阴道分娩史、宫颈成熟度评分、体质量指数(BMI)、胎龄等客观指征评估TOLAC成功率。SMITH等[24]的TOLAC评分系统，纳入影响VBAC的相关因素，如先前有成功VBAC史、胎龄小于或等于41周、出现前次剖宫产异常指征、宫颈扩张、前次剖宫产是低胎龄，每个变量基于阴道分娩可能性赋予相应的分值，评分越高，VBAC成功率越大。吴锦华[25]根据既往阴道分娩史、入院临产、新生儿体质量、瘢痕时限、孕妇身高这5项独立影响因素及各自的回归系数建立预测TOLAC结局的模型，对临床上筛选TOLAC的合适人群具有一定的实用价值。也有研究指出国外个别VBAC预测公式对我国有一定的借鉴价值，但仍需建立符合我国国情的VBAC预测模型和风险预测公式[26]。

4.2TOLAC风险决策辅助工具 EMMETT等[27]开发了信息方案决策和个性化分析决策两种决策辅助工具对剖宫产术后再次妊娠分娩方式决策的影响，信息方案提供阴道试产、择期剖宫产和紧急剖宫产相关信息及母婴可能的结局，个性化决策分析孕妇在信息方案组的基础上，再利用视觉模拟评分表衡量孕妇对每种分娩结局的重视程度，结合孕妇期望和决策系统中每种分娩方式可能的结局，基于期望最大化的基础上推荐一种首选分娩方式，结果表明，两种基于计算机形式的决策辅助工具都能有效降低剖宫产术后妊娠孕妇的决策冲突和焦虑，增加其分娩知识水平，可提高TOLAC比例。SHORTEN等[28]应用以渥太华决策框架形式的决策辅助手册，结合循证信息，向孕妇呈现TOLAC和ERCS两种分娩方式的风险和益处，鼓励孕妇根据自己的价值观、需求和偏好做出个人选择，增加了孕妇知识水平，同时减少了决策冲突。

4.3TOLAC风险知识宣教 WONG等[29]研究表明，由产科医生主导的健康教育和产前会议增强了孕妇决策能力，减少了其不确定感和焦虑水平，且选择TOLAC的比例提高了38%。GARDNER等[30]通过建立专门的产前咨询门诊联合标准化分娩管理顾问，提供VBAC和ERCS两种分娩方式的益处和风险知识，帮助TOLAC候选人决定下一次的分娩方式，提高了VBAC率。

5 展 望

综上所述，我国剖宫产率持续处于较高水平，ERCS是其主要原因之一。TOLAC能减少母婴并发症，促进产妇康复，降低经济成本，提高产妇满意度等，是降低剖宫产率的有效策略之一，但也存在一定的风险。上述国外研究表明，影响剖宫产术后妊娠孕妇决策分娩方式的因素有产科医生和助产士的建议与支持、产妇对TOLAC的风险感知、社会支持、价值观与分娩经验、害怕分娩疼痛及担心TOLAC的安全性等，影响产科医生决策剖宫产术后妊娠孕妇分娩方式的因素有担心患者安全和规避医疗风险、基于孕妇文化背景和风险偏好、基于临床证据及自身临床经验等，为产科医生和剖宫产术后妊娠孕妇决策TOLAC提供参考。我国也有研究构建了TOLAC结局预测模型，探讨国外VBAC预测模型及风险预测公式在我国临床实践中的预测价值等[26]，但针对剖宫产术后妊娠孕妇和产科医生TOLAC决策过程的体验、影响因素和促进TOLAC干预方案的研究鲜见。因此，探索我国产科医生和剖宫产术后妊娠孕妇关于TOLAC风险决策现状及影响因素，构建适合我国促进TOLAC的干预方案，以提高VBAC率，减少ERCS率，从而改善母婴结局具有重要意义。