病理性瘢痕的光电治疗研究进展

宋 潇，黄梦婷 综述，张佩莲 审校

(昆明医科大学第二附属医院皮肤科，昆明 650101)

病理性瘢痕(pathologic scar,PS)是人体皮肤创伤后异常修复的结果，主要包括增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)和瘢痕疙瘩(keloid,K)，是以大量成纤维细胞过度增殖、胶原蛋白大量合成而造成细胞外基质(extracellular matrix,EXM)合成与分解失衡、胶原纤维排列紊乱为主要组织学表现的一种病理性修复，主要继发于烧伤、创伤、外科手术、感染等。目前，临床上针对PS的治疗方法有手术切除、药物注射、加压疗法、局部放疗、光电治疗等，其中，光电治疗逐渐被认可，在临床上得到广泛应用。本文就光电技术在PS治疗中的应用进展进行综述。

1 激光治疗PS的原理

激光治疗PS的基本原理为选择性光热分解作用，损伤或祛除瘢痕组织内血管，抑制成纤维细胞的增殖及胶原合成，同时促进EXM降解，从而诱导细胞凋亡，达到治疗瘢痕的目的。不同种类的激光，波长不同，选择吸收基团不一，其作用机制也有所不同。

2 激光分类

2.1袪红激光 脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL)、可调脉宽Nd:YAG倍增激光(VPW532 nm/532 nm KTP)、长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光三者的主要吸收基团均为含氧血红蛋白，其特异损伤瘢痕内血管，促进血管内皮细胞热凝坏死，抑制血管增生，加重组织缺氧，导致胶原酶释放，促使成纤维细胞数量减少，EXM降解增多，进而抑制瘢痕的生长和促进其萎缩[1-2]。有学者还认为585/595 nm PDL可抑制转化生长因子-β(TGF-β)的表达、上调基质金属蛋白酶(MMPs)的表达和增加成纤维细胞的凋亡而促使瘢痕缩小；可刺激肥大细胞增殖，促进组织胺释放，结合其热效应，引起胶原纤维重塑[1,3-4]；瘢痕的形成与炎症反应有关，PDL可能缩短炎症反应阶段，故而有效预防瘢痕形成[5-6]。PDL在PS治疗中的应用，最早见于1994年ALSTER等[1]的报道，试验组HS经1～2次治疗后，有效率为57%～83%。钟珊等[7]应用不同脉宽595 nm PDL治疗PS，证明了不同脉宽595 nm PDL对PS的色泽、厚度、血管分布、柔软度、瘙痒及疼痛均有明显改善，其中，血管分布和柔软度改善最明显。NOURI等[8]应用585 nm PDL治疗20例新生手术瘢痕，手术缝合线拆除后立即进行，总改善率为89%～92%。PDL的穿透深度有限，适用于早期、红斑期及浅表瘢痕，治疗PS时，多需与药物注射或多种激光联合。PDL常见不良反应为紫癜、水疱、水肿、色素沉着或不均等，服用抗血小板或抗凝血药物及肤色深患者在选择治疗时需谨慎。

532 nm KTP的特点是可根据血管粗细、深浅进行脉宽调整。有学者对比研究了532 nm KTP和595 nm PDL治疗手术后24个月内的红斑期瘢痕，二者在治疗瘢痕上同样安全有效，KTP尤其对瘢痕内血管的分布和数量改善优于PDL，但治疗中KTP平均疼痛评分(2.4)高于PDL(1.0)[9]，这可能是由于氧化血红蛋白对KTP的吸收更强。532 nm KTP有热损伤小、术后紫癜等不良反应少、恢复期短的优点，但仍有红斑、水肿形成的风险，另外，其可竞争性地增强黑色素的吸收，增加了表皮损伤和色素沉着的潜在风险。

长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光不仅能选择性地抑制瘢痕中微血管形成和促使萎缩或封闭，还可在不影响细胞活性和DNA复制的前提下选择性地抑制胶原的合成和Ⅰ型前胶原基因的表达，从而治疗瘢痕。KOIKE等[10]应用该激光治疗102例PS患者，证实其治疗HS及K均疗效明显，但前者疗效优于后者。有研究对比该激光与PDL治疗PS的疗效，经6次治疗后，两组瘢痕VSS平均分下降分别为65.44%和55.14%[11]，与PDL相比，长脉宽Nd：YAG 1 064 nm激光对于瘢痕柔软度的改善更明显，且对于颜色较深的瘢痕疗效更好，更不易留下色素沉着，这可能是PDL穿透表浅，其吸收和分散局限在表皮和真皮浅层，阻碍了深层次治疗，而长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光穿透更深，可以选择性治疗深部血管，适用于有较深、粗大血管的PS[10-11]。长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光还有热损伤小，术后紫癜、色素沉着等不良反应风险低、恢复期短的优点。

2.2剥脱性激光 剥脱性激光主要为CO2激光和铒激光，靶目标是水，组织中的水吸收光后瞬间被加热到100 ℃以上，作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮，产生气化坑。有传统烧灼模式和新型点阵模式，前者疗效不佳，术后不良反应(红斑形成、色素沉着)发生率较高，临床应用多受限。新型点阵激光采用局灶性光热作用机制，点阵式释放微小光束，产生阵列样微细热损伤(MTZ)，MTZ点相互分离，中间的组织不受损伤，致使未治疗区域大量表皮干细胞和短暂增殖细胞可能参与修复，同时MTZ区域持续表达热休克蛋白(HSP)，刺激周围结构重建和胶原增生，并且不同能量的激光治疗穿透深度不一，则刺激不同的组织细胞参与修复，最终刺激皮肤重新均匀地启动修复程序，使皮肤全层发生重塑和重建[12-13]。这一打孔方式将创面由平面愈合变为立体愈合，组织愈合快，对黑素、血红蛋白等其他物质影响较小，极大改善了传统剥脱性激光存在的不良反应。

AZZAM等[14]应用点阵CO2激光治疗30例PS，对其治疗前和完成治疗后3、6个月的临床表现、组织学、免疫组化进行对比分析。在临床表现上，治疗后3、6个月PS的VSS评分明显下降，尤其瘢痕柔软度的改善最明显；在组织学和免疫组化上，治疗后3个月基质金属蛋白酶9(MMP9)明显增加，真皮中开始出现细薄而排列有序的胶原束，6个月时真皮全层可见大量排列有序的胶原束。实验中还发现病程不足1年的新鲜瘢痕对治疗反应更好，这可能是伤口愈合早期所涉及的细胞因子和生长因子增加了瘢痕对激光治疗的敏感性。POETSCHKE等[15]对10例病程1.5年以上的广泛增生性烧伤瘢痕进行实验，同一瘢痕上分别设立治疗组和对照组，治疗组使用点阵CO2激光治疗1次，对照组不做任何处理，治疗后6个月，治疗组瘢痕的VSS评分明显下降，其中瘢痕厚度下降36.92%，皮肤紧致度和弹性总体增长30.38%，对照组则无明显变化。点阵CO2激光穿透深度可达真皮层内400～1 000 μm，因此其对较厚的PS疗效佳，若同时辅助药物传输治疗，效果将更加明显、安全，其常见不良反应为水肿、红斑、水疱和色素沉着等，前三者通常在48 h至2周内缓解，色素沉着可持续数月。

水对2 940 nm饵激光的吸收率是CO2激光的10～20倍。有研究认为该激光可引起HSP、MMPs、金属蛋白酶组织抑制剂和TGF-β的改变从而导致胶原重塑表达变化而治疗瘢痕[16]。有实验指出普通饵激光(AR)和点阵饵激光(AFR)对PS均有治疗效果，AFR对瘢痕的硬度和厚度的疗效优于AR，但在改善瘙痒和疼痛方面，二者差异较小[17]。AFR汽化精确，仅作用于皮肤表层，术后炎症反应轻、恢复快、色素沉着等并发症少，但由于其作用部位较浅，故而更适用于浅表性瘢痕和凹陷性瘢痕。

2.3非剥脱性激光 非剥脱性激光主要是波长1 320～1 550 nm范围内的激光，以1 550 nm饵玻璃激光为代表，靶目标也是水，光束仅使皮肤真皮层产生热变性，无皮肤气化坑的形成，也有普通及点阵两种模式。有研究指出点阵铒玻璃激光能使MMP3/9的mRNA表达降低，MMP3在蛋白质水平上表达下调而MMP9等其他MMP的表达正常或上调，另外可以使通过化学活性(C-X-C基序)配体(CXCL1、2、5、6)和白细胞介素-8(IL-8)表达测量的炎症基因调节反应降低，从而在抗炎和增加表皮分化方面起作用，对皮肤进行重塑，治疗瘢痕[18]。有学者对比研究了非剥脱性激光(选择点阵1 550 nm饵玻璃激光)和剥脱性激光(选择点阵CO2激光)治疗甲状腺术后瘢痕效果，二者对瘢痕的厚度、颜色、轮廓、光滑度、视觉模拟量表评价等方面均有明显改善，但前者在对瘢痕颜色的改善上明显优于后者，而在对瘢痕轮廓的改善上劣于后者[19]。因此，非剥脱性激光更加适用于色素性、浅表性瘢痕，如早期红色瘢痕。非剥脱性激光治疗时不损伤角质层，保持角质层的完整及正常表皮屏障功能，故而愈合快、感染风险低；同时，治疗过程中不仅不诱使真皮产生噬黑素细胞，且治疗时产生的显微表皮坏死碎片(MENDs)还可以扮演“黑素运输载体”，在排出表皮时负荷基底细胞层中表达的黑素，从而降低炎性色素沉着的风险[20]。

3 强脉冲光(intense pulsed light,IPL)

IPL为宽光谱，波长400～1 200 nm，其优点在于不破坏正常皮肤，利用其能量密度对靶目标进行特异性破坏而达到治疗效果。孙娜娜等[21]应用IPL治疗156例瘢痕患者总有效率达75.00%，其中，1个月内新鲜瘢痕有效率达88.68%，>6个月的瘢痕有效率仅38.89%，实验中IPL对红色瘢痕的疗效优于苍白色或接近肤色瘢痕。IPL治疗瘢痕不良反应较少，安全性高，适用于早期瘢痕及颜色较红瘢痕，对陈旧性及较厚的PS疗效较差，不作为治疗首选。

4 微等离子体技术(micro-plasma technology，MPT)

MPT是通过使用单极射频技术(RF)将氮气转化为有高能量状态的等离子体的新型技术。当设备将等离子体引导到皮肤上时，能量迅速传递，在真皮乳头层产生高温热效应，刺激胶原再生和瘢痕组织重塑，同时上调HSP47/72的表达及激活皮肤的创伤修复机制，使周围正常皮肤的表皮细胞通过增殖、迁移及分化来修复损伤处的表皮，使病变处接近正常皮肤，从而改善瘢痕[22]。MPT与剥脱性激光相比，作用过程中不需要和靶色基相作用，也不气化组织，治疗时表皮保持完整，保护损伤处组织，直到其下层的表皮和其他组织再生后才脱落，故而降低了色素沉着和感染的概率。

MPT的热损伤深度为150～400 μm，热凝固深度为100～200 μm，难以治疗瘢痕深部组织，因此，多用于痤疮凹陷性瘢痕或浅表瘢痕，治疗PS时多与其他光电技术或药物注射联合。全根等[23]应用MPT联合窄谱IPL治疗32例瘢痕患者(浅表瘢痕18例，HS 14例)，除1例瘢痕治疗无效外，其他瘢痕均有不同程度改善，在治疗中及治疗后3个月，均未见增生、色素沉着及色素减退等不良反应，但23 例(71.9%)患者在治疗过程中出现明显疼痛感。MTP治疗瘢痕有效，且色素沉着风险低，但治疗过程中易出现疼痛不适，对于大面积瘢痕患者应做好麻醉准备。

5 小 结

近年来，国内外文献及较多临床实践已证实，光电技术能有效预防瘢痕形成及治疗瘢痕，且创伤小、不良反应小，值得临床推广使用。但在选择光电治疗时应因瘢痕而异：PDL、IPL、532 nm KTP及点阵1 550 nm铒玻璃激光对血管增生、扩张明显的PS有效，且前二者对术后早期(4周内)瘢痕有更好地治疗效果，532 nm KTP治疗易出现疼痛不适及导致色素沉着，耐受力差及肤色深患者慎选；长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光、点阵CO2激光适用于较厚的瘢痕，前者还适用于有较深、粗大血管及颜色深的瘢痕；点阵2 940 nm铒激光、MPT适用于表浅性瘢痕和凹陷性瘢痕，其中，MPT色素沉着风险更小，但易有疼痛不适，治疗时需做好麻醉工作。不同光电技术均有其特点，如何根据瘢痕的特点及患者的不同需求来优化选择，还值得临床继续研究探讨。