CABG术后危重症患者心脏康复治疗体会

康 英

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

目前我国CVD疾病正处于持续上升阶段，同时随着经济及医疗水平的不断发展，冠心病血运重建技术也得到快速发展，根据《中国心血管疾病报告2016》报道[1]，冠状动脉旁路移植术（CABG）正以10%的速度逐年递增，年手术量约4万例，随着中国手术质量的不断进步，CABG死亡率、并发症发生率不断降低，许多急性心肌梗死及危重症患者得到救治。

由于冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，急性期通过血运重建和药物治疗，急性死亡率有效降低，但出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率22.6%，死亡病因中50%为再发心肌梗死[2]。仅通过外科CABG或药物治疗并不能持续有效改善患者的预后，因为这些治疗措施既不能逆转或终止冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，更不能消除导致冠心病的诸多危险因素。

许多患者存在术后运动耐量下降，不仅严重影响生活质量，也给家庭及社会带来巨大经济负担和损失。因此，心脏康复及二级预防近年来得到了极大关注，成为术后综合管理的重要辅助手段。本文旨在通过对一例CABG术后危重症患者心脏康复治疗过程的回顾与总结，进一步探讨CABG术后危重患者的心脏康复综合治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为一名73岁老年男性，术前2个月内先后发生2次急性心梗：首次为糖尿病酮症酸中毒引发急性非ST段抬高型心梗，冠脉造影显示：冠脉多支血管病变（前降支、回旋支、右冠狭窄率均在90%～95%）。恢复期间，再发心梗后猝死心脏停跳13 min，心肺复苏成功后急诊行CABG，搭桥部位：前降支、后降支、钝缘支-大隐静脉。

术后18天入我院进行心脏康复治疗时因术前、术后长期卧床导致全身肌肉萎缩，处于生活完全无法自理状态。入康复中心时，不能自主翻身、进食，变换体位即出现体位性低血压。

既往：糖尿病史20年，皮下注射门冬+甘精胰岛素控制血糖，2000年、2006年2次脑梗死病史（无明显后遗症），发病前坐位变站位时曾间断出现昏厥，跌倒后意识恢复。

1.2 主要阳性体征

双肺可及湿啰音，右肺呼吸音低，四肢肌肉萎缩，肌力Ⅲ-，双侧足背动脉搏动减弱，左足踇趾、第二趾皮肤可见陈旧缺血坏疽结痂。

1.3 主要辅助检查结果

白细胞WBC3.5～9.5G/L13.76中性粒细胞百分比 NE40～75%85.3红细胞RBC4.3～5.8T/L3.51血红蛋白HGB130～175g/l102总蛋白TP65～85g/l65.2白蛋白ALB40～55g/l37.6前白蛋白PALB0.18～0.41g/L0.16尿素UREA2.8～7.2mmol/L23.7肌酐CREA57～111μmol/L139.1尿酸UA208.3～428.4umol/l564.4血糖GLU3.9～6.1mmol/L19.95 B型钠酸肽BNP0～100pg/ml3028甘油三酯TG0～1.7mmol/L1.22总胆固醇TC3.1～5.2mmol/L4.45高密度脂蛋白HDL-C1.04～1.55mmol/L1.15低密度脂蛋白LDL-C1.27～3.12mmol/L2.74

超声心动

左房左室左室射血分数舒末内径收末内径40523928%

胸部CT：开胸术后改变，右侧大量胸腔积液，右肺膨胀不全，左侧少量胸腔积液；心包少量积液。

1.4 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：

冠状动脉旁路移植术后；陈旧性心肌梗死；心功能Ⅳ级（NYHA分级）；胸腔积液；2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；糖尿病血管病变；糖尿病肾病；糖尿病足；陈旧性脑梗塞

2 心脏康复治疗过程

2.1 评估与危险分层

进行心脏康复治疗前，须对患者进行全面评估，且评估贯穿康复全程。评估主要包括：病情风险评估（疾病进展、术后相关风险）、运动风险评估、生活方式评估。评估后进行相应危险分层。

本患者存在心功能不全加重风险；多次注射胰岛素控制血糖，存在低血糖风险、合并多种糖尿病并发症，存在并发症进展风险；改变体位时伴严重体位性低血压，存在重要脏器低灌注风险；入院时双小腿内侧桥血管截取处切口未完全愈合，存在伤口感染及愈合不良风险；右侧胸腔积液，肺不张，存在换气不足低氧血症风险。因此本患者危险分层为：高危。

2.2 制定综合心脏康复计划

心脏康复目标：改善心功能，提高四肢及核心肌群肌力，期望达到生活自理。

心脏康复具体计划：

药物：抗血小板聚集、降脂稳定斑块、利尿、改善心功能、胰岛素控制血糖、抗炎、祛痰等。

运动：从床上康复到床旁康复到病区步行，根据病情逐步进行。

营养：改善营养不良，同时兼顾血糖控制。

心理、生活方式干预：根据病情逐步介入。

3 结 果

经过100余天综合心脏康复治疗，患者体位性低血压得到纠正，逐步实现了从辅助翻身--自主翻身--辅助坐位--独立坐位--辅助进食--自主进食--辅助站立--自主站立--辅助步行--独立步行--生活部分自理。出院时患者可独立步行110 m。

3.1 出院前主要辅助检查结果

?

续表

超声心动：

4 讨 论

心脏康复的获益已经得到大量循证研究的肯定和支持，不仅可以通过提高运动能力改善患者生活质量、焦虑症状而且可以提高老年人独立生活能力[3]。但我国心脏康复治疗起步较晚，现有医疗模式下优质医疗资源处于缺乏和集中状态，心外科术后心脏康复治疗未得到广泛开展，众多患者术后未能及时介入心脏康复治疗，大多数患者术后生活质量下降，独立生活能力降低。针对老年术后危重患者及合并多重疾病患者实施心脏康复的有效性及安全性的研究更是寥寥无几，患者出院后的心脏康复项目也屈指可数。

我中心通过本例危重患者的心脏康复治疗，对心脏康复治疗分期、心脏康复目标的制定、心脏康复计划的实施、心脏康复过程中多学科参与、疾病治疗与运动康复的配合、CABG术后患者血糖控制、运动疗法对体位性低血压的获益等均有了进一步的体会。

4.1 心脏康复治疗分期

目前通常将开胸术后心脏康复分为三期或三阶段[4]：第Ⅰ期：住院期康复，Ⅰa（术后2周内）Ⅰb（术后2～4周）。第Ⅱ期：恢复期康复，通常指术后半年内及门诊康复期。第Ⅲ期：维持期康复，术后半年院外居家及社区长期康复期。本文介绍患者，因一般情况差，术后1月方能床上独立坐位，Ⅰ期康复时间较正常患者大幅延长，因此结合患者病情，根据患者康复目标进行康复分期更符合本患者情况。

4.2 康复目标的制定

Ⅱ期康复主要是减少术后卧床所带来的不利影响，逐步恢复一般日常生活活动能力。运动能力Ⅰ期康复达到2～3 METs、Ⅱ期康复达到4～6METs。Ⅲ期康复目标巩固Ⅰ、Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。总之目标的制定要基于以下原则（1）个体化，（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。

4.3 心脏康复计划实施

心脏康复计划的实施必须结合患者自身依从性、家属配合度开展，同时要对患者病情及康复效果进行实时评估，围绕康复目标根据患者病情变化对康复计划及内容不断调整。

4.4 心脏康复过程中多学科参与

本患者在我中心进行了为期100多天的康复治疗，期间出现多种病情变化，病情涉及心内、心外、内分泌、感染、皮肤等多学科，康复期间需及时处理相关病情，方能保证康复计划的顺利实施，因此对从事心脏康复专业人员的知识储备广度提出了挑战，对康复中心的综合实力和突发病情变化的应对水平提出了进一步的挑战。心脏康复中对患者出现各种病情变化的处理不同于以往临床治疗的会诊和疾病转诊，而可能是患者生命的全周期管理。

4.5 疾病治疗和运动康复配合

患者存在严重体位性低血压、糖尿病足、桥血管截取切口未愈合等多种运动风险，临床治疗不能短期内治疗以上疾病，如果不介入运动康复意味着患者肌力进一步的降低及现有生活能力的进一步丧失，因此运动方案的制定必须在权衡疾病治疗与运动风险条件下进行，要同时保证安全性和有效性才能利于康复目标的实现。

4.6 CABG术后血糖控制

本患者心功能不全，糖尿病程长合并多重糖尿病并发症，予多次皮下注射胰岛素控制血糖，同时低血糖风险高，制定相对宽松的血糖控制目标[5]：空腹7.8～10 mmol/L，餐后2小时7.8～13.9 mmo/l。后期随着病情的好转与稳定，在预防低血糖发生的同时，实行更进一步的血糖控制目标以改善CABG短期及长期预后[6]。

4.7 运动疗法对体位性低血压的获益

体位性低血压定义为：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降，收缩压（SBP）下降＞20 mm Hg或舒张压（DBP）下降＞10 mm Hg，而心率保持不变，同时伴有低灌注的症状。

4.7.1 常见病因

神经源性体位性低血压；内分泌代谢性疾病：垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退、糖尿病性神经病变、甲状腺功能低下等均可引起体位性低血压；心血管系统：主动脉瓣或二尖瓣严重狭窄、充血性心衰、缩窄性心包炎、心包积液、梗阻性心肌病、多发性大动脉炎等；

血容量不足：腹泻、呕吐、大量脱水、过度利尿、出汗过多、失血过多等。医源性：抗高血压药，镇静类药，血管扩张药：如硝酸甘油等；广泛的静脉曲张或血栓性静脉炎。

4.7.2 康复风险

低灌注损伤：再次诱发心梗、脑梗、加重肾功能不全。

4.7.3 运动对体位性低血压的影响

人体几乎所有血管平滑肌都受交感缩血管纤维支配，当运动引起某一组织血管床的交感缩血管纤维兴奋时可使该组织血流阻力增高血流量减少，有效增加回心血量。

运动可以加速脊髓损伤远端的交感经节前神经元传导通路重新建立，交感神经功能的恢复，增加血管收缩激素的敏感性[7]。

分析本患者体位性低血压发病前已存在，其原因主要为长期糖尿病血糖控制不佳导致自主神经调节功能障碍所致，术前术后长期卧床使病情进一步加重，通过循序渐进的康复运动训练患者体位性低血压症状基本消失，考虑与运动使患者缺失的神经反射功能部分恢复相关。

心脏康复是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物-心理-社会医疗模式转变的体现。在今后的心脏病治疗中，医学理念的更新会将心脏康复的地位从辅助治疗手段提升到整个治疗过程中不可或缺的一部分。

目前我国心脏康复事业开始进入快速发展阶段，但真正的心脏康复治疗体系还未形成，目前对患者的治疗缺乏系统化、规范化，特别是危重症患者的心脏康复治疗经验更加匮乏，但危重症患者心脏术后致残率、心血管不良事件发生率却非常高，是心脏康复治疗的重要人群，心脏康复前对其进行准确的评估，制定合理有效的康复计划和目标是危重症患者心脏康复治疗成功的关键。

心脏康复事业方兴未艾，对心脏康复从业者是机遇也是挑战，不仅心脏康复从业者需要不断学习和研究，而且临床心内、心外及其他专科医生及患者也需要提高对心脏康复的正确认识才能使心脏康复事业在我国进一步发展。

相信不久的将来心脏康复治疗一定为我国民众健康水平的提升做出重要的贡献。

[1] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(06).

[2] TanejaAK,Colinson J,Flather MD,et al.Mortality following nonST elevation acute coronary syndrome:4 years follow-up of the PRAIS UK Registry (Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the uk)[J].Eur Hear J,2004,25(22):2013-2018.

[3] Johnston M,Macdonald K,Manns P,et al.Impact of cardiac rehabilitation on the ability of elderly cardiac patients to perform common household tasks.[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2011,31(2):100-104.

[4] 国家心血管病中心.中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(4):314-317.

[5] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.

[6] 梁 峰,胡大一,沈珠军,等.冠状动脉旁路移植术后二级预防治疗AHA科学声明的解读[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(6):642-646.

[7] 李勇强,王 翔,许光旭.治疗性运动对脊髓损伤患者体位性低血压的疗效[J].中国康复医学杂志,2007,(10):931-932.