老年肌少症机械通气患者肠内营养支持的护理体会

李爱仙，彭南海 ，冷迪雅，杨 菁，刘 蓉，钱 莉

（1.江苏大学附属昆山一院老年科，江苏昆山 215300；2.解放军南京总医院全军普通外科；3.南京医科大学）

肌少症是一种渐进性的骨骼肌量减少、肌肉力量和功能下降，伴随躯体失能、生活质量下降和死亡风险增加的一种临床综合症[1]，主要与老年人和慢病患者新陈代谢率下降，以及长期的营养摄入与运动不足导致机体肌肉蛋白的合成减少有关。当肌肉丢失30%，患者会出现咳痰无力、呼吸功能下降，从而增加肺部感染和机械通气的机率，当肌肉丢失40%，患者感染死亡的风险将会增加[2]。

实施肠内营养支持符合老年肌少症患者的生理状态，能维护胃肠功能，促进蛋白质合成，改善肌少症状。但患者发生呼吸衰竭行机械通气时，往往因消化功能受缺氧、血液pH值等改变的影响，导致早期肠内营养难以实施，易出现呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留等不耐受症状。因此，积极的肠内营养护理对于保障营养的顺利实施至关重要。2017年我科收治了1例老年肌少症并发I型呼吸衰竭的患者，在抗感染、机械通气等的基础上，积极给予肠内（EN）营养支持护理，患者经1.5个月的住院干预，病情稳定出院。现将护理经验总结如下：

1 病例资料

患者，女性，84岁，因“咳嗽咳痰4天，发热2天”，诊断：“肺部感染、肌少症”。入院查体：神志清，消瘦貌，体温37.5℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，末梢血氧饱和度91%；身高160cm，上臂围15cm，体重35kg，BMI13.7kg/m2，营养风险筛查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)评分5分；压疮发生风险(Braden)评分为9分；深静脉血栓风险评分为15分；四肢肌力3级+；实验室检查：血红蛋白98mg/L，白蛋白29.4g/L，总白蛋白54.9g/L，前白蛋白78mg/L，WBC11.3×109/L，C反应蛋白13.1mg/dl。入院后即予抗感染、吸氧、化痰、营养支持等治疗。次日晨时患者出现排痰不畅，SPO2下降至60%左右，体温高达39.2℃，WBC15.8×109/L，C反应蛋白13.6mg/dl。血气分析示I型呼吸衰竭，即予经鼻气管插管，呼吸机辅助通气。在机械通气24小时后，患者体温有所下降，听诊肠鸣音3次/分，NRS 2002评分7分，予留置鼻胃管，早期行肠内营养。第一个24小时内持续匀速泵入5% GNS液250ml，无不适后，给予肠内营养混悬液。其间患者出现腹泻，经对症处理后症状好转，同时肠内营养期间指导患者功能锻炼，以促进营养的吸收和肌肉蛋白的合成。机械通气2周后，患者病情平稳，予脱离呼吸机并拔除气管插管。经1.5个月的干预，患者营养指标上升，肌少症状改善，感染控制，病情好转出院。住院期间未发生深静脉血栓、压疮等护理并发症。

2 肠内营养的护理

2.1 制定个性化肠内营养护理计划 该患者为低于标准体重30%以上的重度营养不良患者，在机械通气状态下，患者分解代谢高，能量和蛋白质的补充需高于普通患者才能保持正氮平衡。因此，患者能量需求按35kcal/kg/d计算，每日能量需要量为1225kcal；蛋白质需求以1.25g～1.75g/kg/d计算，需要量为45g～60g/d。给予肠内营养混悬液800ml/d，以40ml/h匀速泵入。

2.2 肠内营养期间的护理

2.2.1 肠内营养管置入深度：由于老年肌少症患者肌肉功能下降，并且吞咽反射减弱，加之机械通气可引起腹压增高，发生胃内容物反流的机会增加。因此，可将胃管的置入长度由常规长度（耳垂至鼻尖再至剑突）的基础上再延长5cm～10cm，使胃管前端能达到幽门处，以相对减少误吸的发生[3]。

2.2.2 体位：美国疾病控制中心建议鼻饲时将患者床头抬高30°～45°，已经得到了业界的普遍认可。床头抬高既可降低返流，又可预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生；变换体位时，利用巾单轻、稳协助患者翻身、搬运，避免动作改变幅度过猛，造成食物返流。

2.2.3 气道管理：机械通气过程中气囊起到了封闭气道和预防VAP发生的重要作用。气管导管的气囊压力维持在25cmH2O～35cmH2O，可避免因气囊压力不足导致漏气，以至口腔分泌物、胃内容物误入气道和气体由呼吸道返流；同时，也要避免过度充气引起气道黏膜压迫性损伤；另外，注意及时倾倒呼吸机集液瓶内的冷凝水，防止呼吸管道中的积水逆流。

2.2.4 吸痰方法：吸痰时，易刺激患者咳嗽增加腹压，致胃部返流，因此，吸痰管插入不宜过深，吸痰动作要轻柔，避免频繁吸痰；并注意鼻饲前后30分钟内不予吸痰[4]；可采用振动排痰机替代手叩背辅助排痰，避免叩背力量不当造成的胃部返流。

2.2.5 肠内营养并发症的观察与处理：本文中的患者在肠内营养的第2天出现稀水样便，10次/24h，肛周皮肤逐渐出现失禁性皮炎，考虑与抗生素引起的菌群失调、低蛋白血症、鼻饲器具污染、患者腹部受凉等有关。遵医嘱应用蒙脱散对症止泻，并暂停使用抗生素，增加输注血浆和白蛋白，调整肠内营养输注剂量和速度，鼻饲器具及时清洗干净，妥善固定保管。同时，增加腹部保暖措施，将营养液温度控制在37℃，以免温度过低引起肠道痉挛不适和腹泻。于肠内营养第5天患者腹泻逐渐改善，将输注速度按每小时增加20ml，逐渐增至100ml/h，并逐渐将营养量增加至全量。对于肛周失禁性皮炎，采用造口粉联合3M无痛保护膜（粉-膜-粉-膜）对症处理，于腹泻停止3天后逐渐好转。

2.2.6 肠内营养期间的运动护理：患者长期卧床导致消化能力减弱，协助患者运动能促进胃肠蠕动，促进食物的排空、消化、吸收，避免食物返流，也能预防深静脉血栓的发生。同时，适量活动可使营养液更好地被机体吸收，且能转化为肌肉储存，达到增强体质的目的。该患者在病情较稳定的情况下，由康复治疗师对患者进行活动可行性的评估，由康复医师、医生、护士共同制订了活动计划。①急性期主要给予被动运动，包括挤捏小腿腓肠肌、活动四肢关节，以及给予气压泵治疗，30min/次，每日3次。②病情允许时，嘱患者每日床上坐起3次，每次30分钟左右，协助和鼓励患者握球练习，从1斤的握力球逐渐增至1公斤的握力球，5下/次；同时，行直腿抬高训练，从2下/次逐渐增至5下/次，每4小时～5小时指导锻炼1次。③病情稳定后，指导患者借助呼吸训练器进行最大吸气、呼气运动，起初每次用力连续吸、呼5次，次周的每次在上周基础上递增1次，每日3次；双上肢拉弹力带，起初每次连拉2个，双下肢进行无阻力式蹬轮运动，起初每次蹬轮5下，次周的每次运动数量是在上周数量的基础上递增1次，每日3次。经过住院期间的运动护理干预，患者握力由1.2kg增至2.9kg，下肢抬高度由20cm增至45cm，四肢肌力由3级+恢复至4级，肺活量由150ml增至250ml，住院期间未发生深静脉血栓、压疮。

2.3 肠内营养的效果评价 定期监测该患者血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及患者体重、上臂围等指标。患者血清总蛋白住院时为54.9g/L，出院时升至73.1g/L；白蛋白由29.4g/L升至47.2g/L，前白蛋白由78mg/L上升至203mg/L，血红蛋白由98g/L升至120g/L；体重由35kg升至36.5kg，上臂肌围无明显变化。

3 小结

老年患者由于长期营养摄入不足及缺乏运动，导致机体肌肉蛋白合成、肌肉功能下降，因此并发肌少症。肌少症患者往往会出现血清白蛋白及球蛋白下降，从而降低机体的免疫能力，增加肺部感染的风险；也会引起呼吸功能下降，增加患者机械通气的机率。合理的营养支持，能改善患者营养状态，提高肌肉蛋白水平，增加机体抵抗力，降低机体炎性反应发生率，缩短机械通气时间[5]。给予肠内营养能刺激胃肠道蠕动，改善肠道黏膜屏障功能，恢复机体免疫功能，减少肺部感染的发生。机械通气患者实施肠内营养支持时，严格控制与调整肠内营养的浓度及速度非常重要，能有效预防患者肠道的不耐受性，从而保障肠内营养的顺利供给[6]。老年肌少症患者通过运动能减少长期卧床导致的肌肉萎缩，预防发生深静脉血栓，也能促进营养物质的消化吸收，促进肌肉蛋白质的合成，改善肌少症的症状，利于疾病的早日康复，但运动护理方案需循序渐进。

【参考文献】

[1] Cheng Q,Zhu X,Zhang X,et al.A cross-sectional study of loss of muscle mass corresponding to sarcopenia in healthy Chinese men and women:reference values, prevalence,and associatio and association with bone mass[J].J Bone Miner Metab,2014,32(1):78-88.

[2] 彭南海，黄迎春.肠外与肠内营养护理学[M].南京：东南大学出版社，2016.32-33.

[3] 吴小梅，王微，奚艳，等.不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误吸的影响[J].现代临床护理，2012，11(2)：29-30.

[4] 徐燕，周丽慧，胡静，等.预防气管切开鼻饲患者误吸的循证护理[J].护理学杂志，2012，27(20)：29-31.

[5] 李辉，杨莹.肠内营养支持治疗在慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭病人的疗效观察[J].肠外与肠内营养，2015，22(3)：164-167.

[6] 黄伊明.胃残余量监测在内科机械通气病人肠内营养中的应用护理[J].护理实践与研究，2013，10(20)：30-31.