手法整复夹板外固定治疗跟骨关节内骨折36例

卢治宇，王锴波，陈书本

（青岛城阳古镇正骨医院骨一科，山东 青岛 266107）

2014年6月至2016年9月笔者用手法整复夹板外固定治疗跟骨关节内骨折36例取得较满意疗效，报道如下。

1 临床资料

36例均为闭合性单侧跟骨骨折，均有不同程度跟距关节面塌陷移位，受伤时间0.5h～3d。男31例，女5例；年龄28岁～65岁，平均42.5岁；按Sanders分型［1］为II型27例、III型9例；合并胸腰椎压缩性骨折5例，合并下肢骨折2例，均为高处坠落伤。

2 治疗方法

复位方法：用硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝，将一圆木棍（直径约3～5cm）横向抵于患足底跟骨前部，两端固定，助手双手抱握固定膝部，术者一手固定患足背尽量维持跖屈位，另一手紧扣住跟骨结节部以寸劲猛力向下牵拉跟骨，以恢复跟骨正常高度及Böhler角，术者再以双手掌根大小鱼际部抵于跟骨两侧在维持向下牵引力的同时用力对挤并左右摇摆跟距关节、屈伸踝关节以纠正骨折侧方移位及恢复关节面平整。

固定方法：骨折复位后维持屈膝、踝关节跖屈中立体位，予以逐瘀消肿膏外敷患部，在跟骨内外侧放置塔形垫，并以两块夹板超足底固定。摄跟骨轴侧位片示：骨折对位满意，跟骨Böhler角恢复，跟距关节面平整。最后将患肢小腿置于布朗氏架上抬高并将足跟部悬空。

护理及功能锻炼：整复固定后每日观察患肢肿胀变化及外固定松紧情况，并根据其变化及时调整夹板外固定松紧度，必要时在助手维持骨折对位情况下打开重新包扎固定，以预防皮肤压疮形成；间隔5～7d摄X片复查1次，如有再移位，及时行手法干预或调整压垫位置、厚度。固定期间指导患者积极加强患肢足趾屈伸功能锻炼，3周后改踝关节功能位U型石膏外固定，6～8周后拆除外固定并予以舒筋通络中药熏洗并扶拐下地逐渐负重练习行走。

3 疗效标准

用Creighton-Nebraska跟骨骨折评价标准［2］，从疼痛、肿胀、行走能力、关节运动范围、工作能力、穿鞋尺码等6个方面进行评估，满分100分。优为90～100分，良为80～89分，可为65～79分，差为＜64分。

4 治疗结果

均骨折I期愈合，未见皮肤压疮形成、皮肤坏死、骨折复位后再移位等并发症。随访6～24个月，平均18个月。根据Creighton-Nebraska跟骨骨折评价标准，评分83～95分，总平均分88.5分。优15例，良19例，可2例。

5 讨 论

跟骨关节内骨折多是由于高处坠落后足跟先着地，自身重力及地面反作用力集中于足跟部，继而导致跟骨被距骨和地面相互挤压而产生骨折，该型骨折多有跟距关节面塌陷、跟骨横径增宽、Böhler角减小或消失，治疗不当后期将可能出现距下关节痛、跟骰关节创伤性关节炎、腓骨长肌腱鞘炎等后遗症［3］。因此，恢复正常的跟骨高度、宽度、Böhler角及距下关节对位关系，最大程度减轻和预防后期并发症是我们临床治疗的重点。一般认为切开复位钢板螺丝钉内固定术能很好的解决这些问题，但由于原本就薄弱的跟骨外侧软组织血运遭到进一步破坏，术后容易出现皮肤缺血坏死、感染、内植物外露等不良情况［4］。对于合并严重基础疾病不宜开放手术或经济困难、对预后要求不高、不具备手术条件的基层患者，采取规范合理的保守治疗就非常有意义。

依据患者受伤暴力传导机制及骨折移位特点，用中医正骨手法先行跖屈位拔伸跟骨结节部以尽量恢复跟骨高度及Böhler角，再在维持向下牵引力的同时施以侧方摇摆挤压，使嵌插在跟骨体内骨折端松动、复位，最后在继续维持侧方挤压力、向下牵引力的作用下作跟距关节内外翻及踝关节屈伸活动，意在磨造、平复关节软骨面，在感觉关节内无摩擦感时手法结束。

手法整复夹板外固定治疗跟骨关节内骨折应注意以下几点问题：①整复时机：应尽量选择在外伤后8小时内进行，此时间内关节内出血较少，关节周围肌肉韧带因疼痛刺激处于痉挛回缩状态反而有利于骨折复位；②患肢体位：整复时选择患肢屈髋屈膝跖屈位，以减少跟腱对跟骨结节的牵拉；③拔伸牵引时以圆木棍抵住足跟前部，通过杠杆作用最大程度恢复跟骨高度及Böhler角；④纠正跟骨内翻、恢复正常力线：由于跟骨内翻畸形愈合可能导致跟骨内低外高、负重力线失常，如同不均匀沉降理论［5］，后期可能间接影响踝关节、膝关节、髋关节的正常负重力线，产生疼痛、行走功能障碍等一系列并发症，因此纠正跟骨内翻畸形是成功治疗跟骨骨折的关键性因素之一；⑤复位标志：复位后观察足弓高度及足跟宽度恢复，扪及跟骨体外侧骨皮质平复，作跟距关节内外翻及踝关节屈伸活动均无摩擦感，则表示复位成功；⑥整复后跟骨两侧放置塔形垫并以两块超踝夹板跖屈位外固定，通过对骨折侧方施加一个持续的压应力以维持骨折对位、预防跟骨骨折内翻移位；⑦注意早期指导患者积极加强足趾屈伸功能锻炼，3周后患肢踝关节改功能位U型石膏外固定，约6周后拆除外固定予以舒筋通络中药熏洗并运用滑顶、推捋、叩击等孙氏手法治疗以预防和缓解关节周围软组织粘连、挛缩，指导患者轻负重、加强患肢踝关节功能锻炼，通过这种循序渐进的关节外软组织松解和关节内磨造，有效预防了后期跟距关节创伤性关节炎的发生［6］。

本法对于SandersII型及关节面塌陷移位≤3mm的SandersIII型跟骨骨折疗效较佳，但对于SandersIV型和某些关节面压缩较严重的SandersIII型跟骨骨折，采取本法难以有效恢复压缩关节面骨块的高度和关节面的完整性，后期可能遗留严重创伤性关节炎、距下关节不稳，因此不建议实施保守治疗。

手法整复治疗跟骨关节内骨折具有疗效佳、创伤小、痛苦少、愈合快、费用低廉等特点，虽有部分病例经整复后可能依然存在Böhler角的小部分丢失和关节面的轻度对位不齐导致跟距关节匹配度和稳定性轻度下降，但由于跟距关节属于微动关节，后期通过减轻患肢负重、加强患肢肌力训练、关节内磨造、中药熏洗以及自身的代偿能力和自我修复能力症状会获得进一步改善，远期疗效较满意。