腹腔镜下腹膜透析置管在有腹部手术史终末期肾病患者中的应用

赖剑，廖聪，郑婕，李小生，曾祥福

(1赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000；2龙南县人民医院)

腹膜透析是尿毒症患者肾脏替代治疗的重要方式之一，腹膜透析导管的置入是影响腹膜透析能否顺利进行的关键因素。目前，由于无法准确了解患者腹部脏器是否存在黏连及黏连程度，因此有腹部手术史的患者曾被认为是行腹膜透析治疗的相对禁忌证。近年来，临床对有腹部手术史的患者开展了腹腔镜下腹膜透析置管方式，与开腹置管法对比，具有手术创伤小、疗效确切、术后恢复快、并发症少等优点，而且成功率高、机械并发症低、导管存活时间长[1,2]，已被越来越多地应用于临床。2015年1月～2017年11月，我们采用腹腔镜下置管方法，对有腹部手术史的终末期肾病患者进行腹膜透析置管，观察手术过程及术后并发症情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院住院治疗的48例有腹腔手术史的终末期肾病透析患者，腹腔手术史包括剖宫产术、子宫切除术、卵巢切除术、阑尾切除术等。根据置管方式，将患者分为观察组37例和对照组11例。观察组中男10例、女27例，年龄28～70(50.52±8.12)岁；对照组中男4例、女7例，年龄25～70(53.25±10.57)岁。两组年龄、性别差异均无统计学意义。本研究经患者及家属同意。

1.2 置管方法 两组均使用Tenckhoff双Cuff鹅颈直管。观察组在气管插管全身麻醉后行腹腔镜下腹膜透析置管术，常规消毒铺巾。脐旁做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，拔出针芯，建立CO2气腹，维持腹腔压力在10～12 mmHg。放置30°腹腔镜进行观察，探查腹腔情况。若腹腔粘连明显，腹腔镜可充分显露手术视野，可使用超声刀松解粘连，并能更精准地置入腹膜透析导管，亦能减少术后腹膜透析导管包裹等并发症的发生；于腹直肌左侧外缘距耻骨联合9～13 cm处做10 mm切口，置入10 mm Trocar，将腹膜透析导管从10 mm Trocar中放入，轻柔插入膀胱直肠窝，将内涤纶套埋入腹直肌内，腹直肌前鞘处作荷包，注水观察是否流畅，如果引流通畅，则收紧荷包。最后使用隧道针在腹壁脂肪层构建皮下隧道，引出腹透管，外接钛接头和腹透短管。对照组在局部麻醉后行传统开腹法腹膜透析置管术，腹直肌左侧外缘距耻骨联合9～13 cm处作一切口，依次将皮肤、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜切开，将透析管利用引导钢丝插入膀胱直肠窝(男)或子宫直肠窝(女)，缝合腹膜，建立皮下隧道。

1.3 透析方法 两组术后第1天暂予以PD液冲洗，以促进透析管周围组织愈合。术后每日均行间歇性腹膜透析(IPD)治疗，第2天起一次注入PD液1 000 mL/次行IPD治疗，以后透析液可根据病情逐渐增至2 000 mL/次以上，长期进行IPD治疗。

1.4 观察指标 对所有患者进行随访，观察两组术后第2天复查腹部立位片，评估导管是否在位，并观察腹膜透析液进出是否通畅。观察两组1个月内(近期)及1个月后至1年内(远期)出现的并发症。近期并发症包括早期移位、腹透液渗漏、切口疼痛、切口出血、切口感染等。远期并发症包括腹透管飘管、腹膜炎、腹壁疝、腹透液渗漏等。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管在位及通畅情况 两组术后第2天复查腹部立位片，腹膜透析导管均在位，腹膜透析液进出通畅。

2.2 近期并发症 观察组发生早期移位0例、腹透液渗漏2例、切口疼痛1例、切口出血0例、切口感染0例，并发症总发生率为8.10%(3/37)，对照组分别为2、0、3、1、0例及54.55%(6/11)，观察组近期并发症总发生率少于对照组(P<0.05)。

2.3 远期并发症 观察组发生腹透管飘管1例、腹膜炎3例、腹壁疝0例、腹透液渗漏2例，并发症总发生率为16.22%(6/37)，对照组分别为2、4、0、1例及54.55%(6/11)，两组远期并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹膜透析是治疗终末期肾功能不全患者的主要替代疗法之一，具有操作简便、安全有效、对血流动力学影响较小并且可较好保护残存肾功能等优点。腹膜透析导管置入是否成功及牢固程度直接决定腹膜透析能否顺利进行，是腹膜透析治疗的基本要求。有腹部手术史可导致患者腹腔内脏器存在不同程度的粘连，导致传统开放手术行置管的过程困难，甚至可能置管失败或副损伤其他脏器，导致出血、穿孔等不良后果以及影响腹膜溶质转运和腹膜缺损，导致并发症如腹-胸漏的发生。因此，多数有腹部手术史的患者另选血液透析治疗[3]，而有腹部手术史的患者亦被视为腹膜透析的相对禁忌证。

Kurihara等[4]报道了有腹部手术史(包括经阑尾切除术、卵巢切除术和输卵管切除术)的患者，放置腹膜透析导管后30 d复查腹膜转运功能良好，提示腹部手术对持续性非卧床式腹膜透析的效能影响不大。这很可能与腹部手术范围小、腹腔炎症不重、腹膜受累较轻有关。所以理论上，腹部中小手术如妇科手术、阑尾切除术、消化性溃疡穿孔修补术、肾盂切开取石术等不影响腹膜透析的效能，这为有手术史的患者行腹膜透析提供了基础性证据。所以如果能成功置管，有腹部手术史的患者进行腹膜透析也成为了可能。但有腹部手术史的患者行传统开腹手术置管过程中，往往由于大网膜粘连于原切口处或盆腔粘连，导致腹透管无法置于子宫直肠窝或膀胱直肠窝，如强行置管，则容易造成血管或内脏损伤，增加腹腔内出血、脏器穿孔的机会。

腹腔镜下腹膜置管术全程可视化操作、手术创伤小、手术时间短、术后恢复快，且便于观察和评估无法诊断的腹壁疝、大网膜过长等问题，必要时可行疝修补术及大网膜部分切除，尤其对于既往有手术史患者的腹腔内粘连，腹腔镜下置管可进行腹腔内粘连带松解，置管准确[5,6]。腹腔镜能清晰观察整个透析管前段和腹腔的情况，在腹腔镜下放置透析管能减少对血管和内脏的损伤[4]。对于有大网膜粘连者，如果直接把透析管插到子宫直肠窝或膀胱直肠窝，容易导致损伤，而采用腹腔镜，则可切开粘连的大网膜，然后在直视下，用钳子把导管送到子宫直肠窝或膀胱直肠窝[5]。腹腔镜下置管为有手术史的腹膜透析患者提供了一种安全有效的置管方法，并且在减少手术时间、疼痛感、近期导管移位发生率、清除大网膜包裹等方面有明显优势，扩大了腹膜透析患者的适应证[6,7]。

腹膜透析导管移位是腹膜透析的常见并发症，约57%～92%伴有网膜包裹[8,9]，移位的导管很难自行复位，影响患者透析质量，是腹膜透析不能长期进行的原因之一。在腹腔镜的引导下，手术过程中气腹提供了充分的操作空间，全程操作可视化，导管放置位置更加准确牢固，术后不易发生移位[10]。另外，对于多次飘管的患者亦可考虑在腹腔镜下将导管固定在腹腔内，但固定后有出现内疝的可能，我们认为对于腹腔内固定导管需谨慎。本研究中两组术后第2天复查腹部立位片，发现腹膜透析导管均在位，腹膜透析液进出通畅。

导管功能障碍主要表现为PD液注入、引流障碍。根据发生时间早晚可分为早期导管功能障碍和晚期导管功能障碍，其中晚期发生率为0.5%～20%[11]。导管机械堵塞往往是主要原因，部分是由大网膜包裹堵塞侧孔，也可由纤维蛋白凝块、血块、脂肪球堵塞侧孔等。文献报道腹腔镜对于复位及轻中度网膜包裹有效[12]。腹腔镜下腹膜透析置管术可以直视下观察和评估术前难以了解的大网膜过长、隐性腹壁疝等问题，必要时可在腹腔镜下行大网膜部分切除及疝修补术。对于既往有手术史的患者腹腔内往往发生不同程度的粘连，亦可在腹腔镜下进行腹腔内粘连带松解，置管准确[13～15]。本研究发现，观察组近期并发症总发生率少于对照组，提示腹腔镜下腹膜透析降低了近期并发症的发生率，对改善患者的生存质量具有重要意义。

综上所述，腹腔镜下腹膜透析置管适用于曾有腹部手术史的终末期肾病患者，能精准地将腹膜透析导管置入，降低了近期和远期并发症的发生，扩大了腹透手术的适应证，值得临床推广。