医保支付迎来深层挑战

医疗费用不合理增长，确实可以通过新的支付方式适当纠偏。不过，控费更需要改革组合拳。

2017年底，部分地区医院限制手术、限制药品耗材的消息反复见诸舆论，再一次把医保基金长期可持续性的问题推向公众舆论的中心。面对社会舆论的逼问，政府部门也不得不出面澄清，控费不能影响患者的诊疗需求。

实际上，熟悉医院运行的行业人士都知道，因为医保额度有限，一部分医院过去每到年底都一定程度上存在着推诿患者的现象，比如将部分非急诊的择期手术适当往后拖延。

医改控费压力巨大，2017年底的问题似乎比往常更多一些。展望新的一年，新的支付方式改革正在酝酿，控费改革走向机制化，医院需要提前应对，传统运营模式亟待转型。

控费形势逼人

问题出现在2017年底并不是偶然的。

2017年4月，国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》要求，“2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”。

而且，这项工作明确由国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局负责，“定期公布各省（区、市）主要监测指标排序情况”。

在这样的改革形势之下，一些地方甚至将医疗费用控制与年度目标考核、员工绩效考核、等级评审、医疗质量安全等挂钩。

控费若有矫枉过正之处，随后可以修正。然而，真正不可忽视的问题是，因为服务滥用现象长期存在，国内医疗费用的不合理增长难题，也确实到了需要正视的时候。

基本医疗保险制度建立后，中国医疗消费快速释放：医疗保险支出连续多年保持两位数的高增长；持续数年，医保支出增长甚至超过收入增长。

这样的快速增长形成惯性之后，一部分医院要把增长速度降下来，也有一定难度。因此，2017年，卫生部门医改落地一系列政策，力图控制费用不合理增长：全面取消药品加成，引导医院控制药品滥用，希望治理流通环节中长期存在的问题；耗材集中采购改革写进国务院2017年度的医改任务，耗材零加成也似乎箭在弦上；力推分级诊疗体系建设和家庭医生签约服务，希望引导患者初诊从大医院转到基层医疗机构。

同时，国务院对于医保支付改革也提出更高的要求，“全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式”；鼓励地方探索新的方法，“大幅减少按项目付费的比例”。

总额控制不细

要完成“医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”的目标，如果方法得当，其实难度总体上并不大。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏指出，他们在调查后发现，在医疗消费巨大释放之后，很多地区的医疗费用增长在慢慢回调，一些地方甚至在10%之下。

全国职工医保支出已经率先降到10%。《中国社会保险发展年度报告2016》在2017年底新鲜出炉，其中的数字显示，职工医保基金支出增长已经从2011年的23.4%下降到2016年的8.3%。

尽管如此，费用管控应该上升为较为成熟的管理机制。而且，医疗费用支付中长期实施的按项目管理，也确实需要系统调整。在按项目付费的激励下，医院和医生多劳多得，有动力提供更多的服务项目，大检查、大处方屡禁不止。这在其他国家也是发生过的事实。

为了控制费用不合理增长，前些年医保支付改革在保留按项目付费的同时，引入总额控制，激励医院管理者控费。上海、北京两地在国内较早试点总额控制，上海更是于2009年即在国内开始探索。

按项目付费与总额控制的组合，确实让一部分医院感受到控费的压力。戴上“紧箍咒”以后，部分医院常常把额度分解到科室，科室再分解到医生头上。因为额度层层分解，医生就根据可以支配的医保额度挑选患者，甚至以各种理由婉拒部分患者入院，以维持费用平衡。

为了解决总额控制中存在的问题，医保部门和卫生部门后续也拿出一些解决方案，比如医保支付时引入再入院率考核，患者短时期内频繁住院，医保将会减少给医院的医保支付。

控费需要细究

在总额控制下，医保支付需要用精细化的工具来测量和评估医疗服务，让医保基金分配有据可依。过去一些发达国家的经验也很明确，国内的讨论比较多。如今，这些方法也逐渐在各地进入探索和实践。

2017年，物价部门率先推动医疗服务定价变革，当年1月出台《关于推进按病种收费工作的通知》遴选320种疾病，推进按病种收费。这项改革是改变沿袭多年的按项目管理的重要一步，为医保支付改革扫清了障碍。

2017年6月底，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。这一文件明确提出，“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”。

按照这一改革思路，不同医疗服务特点需要不同的医保支付方式：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床位日付费；对基层医疗服务，可按人头付费。

在当前的医保支付改革中，政府要求重点推行按病种付费。2017年医改任务要求，“2017年年底前所有城市实行按病种收费的病种不少于100个”。2017年底的新闻事件，无疑也会促进政府部门引入新的有效医保支付方式。进入2018年，各地推进按病种付费速度势必将进一步加快。

随着新的医保支付引用，中国的医疗费用不合理增长，确实可以通过新的支付方式适度纠偏。不过，再高明的支付方式都只是一种管理工具，难以单独承受医改之重和医疗控费之重。

实际上，中国医疗行业需要一系列体制、机制改革：医疗服务体系需要引入良性竞争机制，增强控费自主性；医生自由执业应大力提倡，让患者有更多选择权；同时，医疗监督和医院管理水平也需要提升，等等。这样的组合拳，才能让管理工具发挥出更大的效力。