改良式“重返社区技能训练”对社区精神分裂症患者症状、认知及社会功能的干预效果研究

姜珺，李志武*，康瑞莹，闫宏锋，吴业青

精神分裂症是一种病因未明的重性精神疾病，以精神活动和环境不协调为主要特征。患者普遍表现为病程长，迁延不愈，自知力不完整，涉及思维、感知及行为等多方面的障碍［1］。大多数患者在病情急、危重时住院治疗，后在社区仅单纯依靠药物进行维持治疗，效果往往不佳。近年来，国内外开始采用“重返社区技能训练”作为长期药物治疗的辅助治疗手段，能有效提高患者的服药依从性、认知能力、生活质量及社会功能等［2］。然而，国内实施的“重返社区技能训练”多采用长时间静坐观看视频授课的模式，大多数患者因长期患病、常年与社会脱节的生活方式以及药物副作用等导致听课依从性差，效果也不佳［3］。研究显示，在干预过程中辅助娱乐疗法可有效改善患者抑郁焦虑情绪与阴性症状，并提高其认知能力及社会功能［4］。但是，目前“重返社区技能训练”大多针对住院患者，较少有针对社区精神分裂症患者的研究［5］。为此，本研究通过对社区精神分裂症患者采取改良式“重返社区技能训练”，旨在观察其对社区精神分裂症患者症状、认知及社会功能的干预效果，进一步探索改善精神分裂症患者治疗效果、促进其康复及重返社会的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月—2015年4月在北京市丰台区精神卫生管理系统中登记且由丰台社区卫生服务中心辖管的精神分裂症患者162例为研究对象。纳入标准：（1）符合国际疾病分类第10版（ICD-10）［6］中精神分裂症的诊断标准；（2）年龄18～60岁；（3）至少有1名监护人或家属与其共同居住并负责日常照护；（4）病程2年以上；（5）接受常规药物治疗（氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、舒必利、阿立哌唑）。排除标准：（1）处于妊娠期或哺乳期的妇女；（2）合并严重躯体疾病；（3）伴有痴呆、盲或聋哑残疾者；（4）病情波动者；（5）合并严重物质依赖；（6）接受其他特殊干预且可能影响本研究结果者。本研究经北京市丰台区南苑医院伦理委员会批准，纳入患者及家属均签署了知情同意书。

1.2 干预方法 采用EpiInfo 2002软件将所有纳入患者分配编号，随机分为对照组（n=82）与干预组（n=80）。对照组患者接受单纯药物治疗，药物种类包括氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奋乃静、舒必利等。干预组在对照组的基础上还接受改良式“重返社区技能训练”。改良式“重返社区技能训练”是指结合“重返社区技能训练”与娱乐疗法的较新的技能康复方式，以视频授课为主要教育方式［4］。

1.2.1 “重返社区技能训练” 传统“重返社区技能训练”干预措施视频授课内容选自美国加州大学洛杉矶分校KOPELOWICZ等［7］编制的“重返社区技能训练”手册，采用播放视频录像的方式，在1名精神疾病防治医生（精防医生）和1名助手的协助下，患者通过互动式问答、结合自身情况加以讨论、角色扮演及完成家庭作业等步骤参与干预。2 h/次（课间休息30 min）、2次/月，每个干预周期为12个月。干预内容包含以下3个部分：（1）症状自我监控训练程式：包括识别和监控自身病情复发的先兆症状，学会处置持续症状的常用技能，该训练程式有助于提高患者对精神疾病的认知能力，增加战胜疾病的勇气。（2）药物自我处置技能训练程式：包括掌握抗精神疾病药物作用的有关知识，学会正确管理和使用自己所服用的药物，学会识别和处理药物的副作用，学会与医务人员商讨有关药物作用的问题，此训练程式可有效地帮助患者科学面对疾病，提高用药依从性，促进其早日康复。（3）“重返社会技能训练”程式：包括了解回归社会技能训练的内容及意义，了解精神残疾的含义，学习训练前的必要准备，制定回归社会的具体计划，学会与周围的人正常地进行交往，学会应对来自生活中的压力等。此训练程式不仅有助于患者减少社交焦虑症状，改善社会功能，增进社会接触，同时也可缩短患者住院时间，降低住院率。

1.2.2 娱乐疗法 娱乐疗法是通过各种娱乐活动，如演唱歌曲、舞蹈、玩游戏等方式来陶冶情操，增强身心健康的一种治疗方法，构思来源于1920年由日本著名精神医学家森田正马博士创立的改良森田疗法［8］。该疗法一方面可减少患者听课时不耐烦的负面情绪，提高注意力及听课效率；另一方面娱乐活动作为一种良好的刺激，可提高患者听课的主动参与性和积极性，改善抑郁焦虑等症状，增加患者配合度及人际交往技能与信心，为重返社会打下良好基础。娱乐疗法包括演唱歌曲、舞蹈及游戏3个部分：（1）演唱歌曲：演唱歌曲是音乐治疗的一种形式，其运用心理学的方法来调节患者的思维和情感、提高社会交往能力、增强自信心和责任感，从而达到治疗疾病的目的［9］。歌曲时长小于5 min，精防医生演唱1遍，患者挺胸抬头，两手垂直放于两侧裤线旁，两脚呈八字形，目不斜视，按口令进行深呼吸跟唱一遍，共演唱2轮，每次练唱时间不少于10 min，每次在课间休息期间举行1次。（2）舞蹈：太极操是一种适度的有氧舞蹈，其有助于放松患者神经系统，缓解焦虑与抑郁等阴性症状，并提高注意力、记忆力及认知功能，是一种行之有效的辅助治疗方式［10］。舞蹈时长约5 min，所有患者在舞蹈老师的指导下随音乐集体起舞，舞蹈包含疏经通络、转腰推掌、左右逢源、展臂搓腿、童子拜佛、仙人指路、太极揉球、上托下按，共8节，每次课间休息期间练习1次。（3）游戏：游戏可有效缓解患者在人际交往中存在的心理障碍，提高认知功能，对慢性精神分裂症患者康复起到良好的辅助作用［11-12］。种类包括打扑克牌、踢毽子、夹豆子、击鼓传球游戏等。所有游戏时间控制在10 min内，每3个月在课间休息期间组织1次。

1.3 观察指标 分别于干预前和干预后12个月时，由北京市丰台区南苑医院委派的经过严格培训的3名精神科主治医师采用阳性和阴性症状量表（PANSS）［13］、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）［14］、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）［15］对患者进行面对面评估，评估内容包括精神分裂症患者的症状、认知功能及社会功能等。随访评估时遵循“同一时间，同一地点，同一随访人员”的原则，采用单盲法。量表一致性检验显示，PANSS、ITAQ及SDSS的Kappa值范围为0.85～0.95（P＜0.001）。1.3.1 PANSS PANSS是一种用来评定患者有无精神症状及各项症状严重程度的量表，分为阳性症状量表、阴性症状量表及一般精神病理症状量表，分别包括7个阳性症状条目、7个阴性症状条目及16个一般精神病理症状条目，共30个条目。采用7级评分标准：1分=无症状或不适用于该患者；2分=症状可疑，可能是参考范围的上限；3分=轻度；4分=中度；5分=偏重；6分=重度；7分=极重度，分值越高，精神疾病症状越严重［13］。PANSS评分包含阳性症状评分、阴性症状评分及一般精神病理症状评分，分别为7～49分、7～49分、16～112分，总分为3个分量表评分之和。

1.3.2 ITAQ 主要用来评估精神分裂症患者对疾病的认识及治疗态度。该量表包含11个条目，采用3级评分法：0分=无自知力，1分=有部分自知力、2分=有全部自知力。总分0～22分，分值越高说明自知力越好、治疗依从性越高［14］。

1.3.3 SDSS SDSS是用来评估社区精神疾病患者社会功能缺陷程度的量表。主要评估内容包括：职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心与计划性。共10个条目，采用3级评分法：0分=无异常，或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷；1分=确有功能缺陷；2分=严重功能缺陷。总分0～20分：分值越高表示社会功能缺陷越严重，总分＞2分表示有社会功能缺陷［15］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 干预期间，对照组失访5例，干预组失访4例，最终纳入对照组77例，干预组76例。对照组中，男33例（42.9%），女44例（57.1%）；年龄20～58岁，平均（39.5±11.0）岁；病程2～45年，平均（16.8±11.5）年；已婚者34例（44.2%），未婚/离婚/丧偶者43例（55.8%）；大专及以上学历者29例（37.7%），高中学历者16例（20.8%），初中学历者32例（41.5%）；抗精神疾病药物氯丙嗪标准用量平均（352.0±222.9）剂量单位。干预组中，男31例（40.8%），女45例（59.2%）；年龄21～59岁，平均（42.0±10.8）岁；病程2～45年，平均（19.7±12.1）年；已婚者30例（39.5%），未婚/离婚/丧偶者46例（60.5%）；大专及以上学历者24例（31.6%），高中学历者26例（34.2%），初中学历者26例（34.2%）；抗精神疾病药物氯丙嗪标准用量平均（358.7±233.9）剂量单位。两组患者性别（χ2=0.067，P=0.795）、年龄（t=1.418，P=0.158）、病程（t=1.524，P=0.130）、婚姻状况（χ2=0.345，P=0.557）、文化程度（χ2=3.467，P=0.177）、抗精神疾病药物用量（t=0.183，P=0.855）比较，差异无统计学意义。

2.2 两组患者干预前和干预12个月时PANSS评分比较 干预前，两组患者PANSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12个月时，两组患者阴性症状评分、PANSS总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阳性症状评分、一般精神病理症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 两组患者干预前和干预12个月时ITAQ评分比较 干预前，两组患者ITAQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12个月时，两组患者ITAQ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 两组患者干预前和干预12个月时SDSS评分比较 干预前，两组患者SDSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12个月时，两组患者SDSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组患者干预前和干预12个月时ITAQ评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of ITAQ scores between two groups before and after the intervention

表3 两组患者干预前和干预12个月时SDSS评分比较（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

表3 两组患者干预前和干预12个月时SDSS评分比较（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

注：SDSS=社会功能缺陷筛选量表

组别 例数 干预前 干预12个月时对照组 77 13.61±2.55 13.48±2.40干预组 76 14.18±3.05 12.24±2.66 t值 1.265 -3.036 P值 0.208 0.003

3 讨论

大多数精神分裂症患者重返社区之后，主要依靠长期服药进行维持治疗。然而，由于药物副作用和对疾病认识不足，许多患者无法坚持服药而导致认知能力下降［16］、症状加重［17］、社会功能降低等［18］。为改善患者症状，减少复发与外显攻击行为风险，除确保患者合理用药外，有必要寻找一些切实可行且有效的辅助治疗方法。

3.1 改良式“重返社区技能训练”可改善患者症状 本研究结果显示，干预12个月时干预组患者阴性症状评分、PANSS总分明显低于对照组。这说明改良式“重返社区技能训练”改善精神分裂症患者阴性症状的效果确切。这与SILVERSTEIN等［19］的观点一致。在药物治疗的基础上，通过播放视频、医患共同参与互动，向患者普及规律服药以及如何预防复发等知识，可有效提高患者对疾病的认知能力，提高治疗依从性，更好地控制症状。建议将以药物指导为主要内容的“重返社区技能训练”推广到各社区，提高患者对疾病和药物治疗的认知。

3.2 改良式“重返社区技能训练”可有效提高患者认知能力

本研究结果显示，干预12个月时，干预组患者ITAQ评分明显高于对照组。这与GUO等［20］开展的为期1年的心理教育结合“重返社区技能训练”可提高精神分裂症患者认知功能的结果一致。这可能是因为视频授课等以具体形象的方式使患者更深入地了解疾病的特点以及规律服药的重要性，能够正视疾病，改善治疗态度，提高患者治疗疾病的信心。而娱乐疗法亦可促进患者增加注意力，提高视频听课的效果。建议在对社区精神疾病患者进行管理时可考虑增加以提高患者认知、注意力为目的的干预措施，可在一定程度上改善治疗效果。

3.3 改良式“重返社区技能训练”可改善患者社会功能，协助患者尽快重返社会 本研究结果显示，干预12个月时，干预组患者SDSS评分明显低于对照组。这说明改良式“重返社区技能训练”可有效降低精神分裂症患者社会功能缺陷程度，这与PETERSEN等［21］报道的综合社区干预可提高精神分裂症患者社会功能的结果类似。通过改良式“重返社区技能训练”，患者疾病得到有效控制，对疾病的认知和治疗态度也得到改善，社会功能也会随之提高。“重返社会技能训练”程式内容包括帮助患者了解回归社会技能训练的内容及意义、制定回归社会的具体计划、学会与周围的人正常地进行交往、学会应对来自生活中的压力等。此训练程式有助于患者减少社交焦虑症状，改善社会功能。多样化的娱乐活动可陶冶情操，改善患者身心健康，帮助患者尽早重返社会。

综上所述，改良式“重返社区技能训练”干预措施在缓解阴性症状、提高患者认知能力以及改善社会功能方面效果确切，可为社区对精神疾病患者进行院外康复管理提供借鉴。然而，本研究局限性为样本量较小，干预时间较短，评估时间过粗，建议后期细化。对精神疾病患者进行社区康复管理时，建议可通过加大社区宣传与推广力度提高患者对治疗与康复方面知识的了解，从而达到提高患者服药依从性、改善精神症状、提高认知能力及社会功能的目的。

作者贡献：姜珺、康瑞莹负责试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；姜珺、康瑞莹、闫宏锋负责试验实施、评估、资料收集；李志武、吴业青负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］CHANG L R，LIN Y H，CHANG H C，et al.Psychopathology，rehospitalization and quality of life among patients with schizophrenia under home care case management in Taiwan［J］.J Formos Med Assoc，2013，112（4）：208-215.DOI：10.1016/j.jfma.2012.01.018.

［2］RUS-CALAFELL M，GUTIÉRREZ-MALDONADO J，ORTEGABRAVO M，et al.A brief cognitive-behavioural social skills training for stabilised outpatients with schizophrenia：a preliminary study［J］.Schizophr Res，2013，143（2/3）：327-336.DOI： 10.1016/j.schres.2012.11.014.

［3］吴玉英，赵福敏.音乐舞蹈对精神分裂症康复的影响［J］.中国健康心理学杂志，2003，11（3）：207-208.DOI：10.13342/j.cnki.cjhp.2003.03.022.WU Y Y，ZHAO F M.Effect of music and dance on recovery of schizophrenia［J］.China Journal of Health Psychology，2003，11（3）：207-208.DOI：10.13342/j.cnki.cjhp.2003.03.022.

［4］HO R T，FONG T C，WAN A H，et al.A randomized controlled trial on the psychophysiological effects of physical exercise and Taichi in patients with chronic schizophrenia［J］.Schizophr Res，2016，171（1/3）：42-49.DOI：10.1016/j.schres.2016.01.038.

［5］高长云.娱乐疗法对慢性精神分裂症的康复效果分析［J］.中 国 康 复 医 学 杂 志，2004，19（7）：547.DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2004.07.031.GAO C Y.Analysis of rehabilitation effect of recreational therapy on chronic schizophrenia［J］.Chinese Journal of Rehabilitation Medicine，2004，19（7）：547.DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2004.07.031.

［6］JAKOBSEN K D，FREDERIKSEN J N，HANSEN T，et al.Reliability of clinical ICD-10 schizophrenia diagnoses［J］.Nord J Psychiatry，2005，59（3）：209-212.DOI：10.1080/08039480510027698.

［7］KOPELOWICZ A，LIBERMAN R P，MINTZ J，et al.Comparison of efficacy of social skills training for deficit and nondeficit negative symptoms in schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，1997，154（3）：424-425.DOI：10.1176/ajp.154.3.424.

［8］李振涛，靳陶聪.住院森田疗法治疗神经症［J］.中国心理卫生杂志，1988，2（5）：205-208.LI Z T，JIN T C.Inpatient Morita therapy for neurosis［J］.Chinese Mental Health Journal，1988，2（5）：205-208.

［9］盛嘉玲，刘全春，陆锦萍，等.歌唱训练治疗慢性精神分裂症［J］.中 国 康 复，2002，17（2）：123-125.DOI：10.3870/j.issn.1001-2001.2002.02.040.SHENG J L，LIU Q C，LU J P，et al.Treatment of chronic schizophrenia by singing training［J］.Chinese Journal of Rehabilitation，2002，17（2）：123-125.DOI：10.3870/j.issn.1001-2001.2002.02.040.

［10］HO R T，WAN A H ，AU-YEUNG F S，et al.The psychophysiological effects of Tai-chi and exercise in residential schizophrenic patients：a 3-arm randomized controlled trial［J］.BMC Complement Altern Med，2013，14：346.DOI：10.1186/1472-6882-14-364.

［11］KHAZAAL Y，FAVROD J，AZOULAY S，et al."Michael's Game"，a card game for the treatment of psychotic symptoms［J］.Patient Educ Couns，2011，83（2）：210-216.DOI：10.1016/j.pec.2010.05.017.

［12］蒋维维.小组工作中对精神分裂症患者进行人际能力训练改善康复生活质量作用［J］.中国民康医学，2014，26（7）：78.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2014.07.044.JIANG W W.Group work in schizophrenia patients with interpersonal skills training to improve the quality of life［J］.Medical Journal of Chinese People's Health，2014，26（7）：78.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2014.07.044.

［13］NAGELS A，FÄHRMANN P，STRATMANN M，et al.Distinct neuropsychological correlates in positive and negative formal thought disorder syndromes：the thought and language disorder scale in endogenous psychoses［J］.Neuropsychobiology，2016，73（3）：139-147.DOI：10.1159/000441657.

［14］LU H，LI Y，LI F，et al.Randomized controlled trial on adjunctive cognitive remediation therapy for chronically hospitalized patients with schizophrenia［J］. Shanghai Arch Psychiatry，2012，24（3）：149-154.DOI：10.3969/j.issn.1002-0829.2012.03.004.

［15］ZHOU Y，ZHOU R，LI W，et al.Controlled trial of the effectiveness of community rehabilitation for patients with schizophrenia in Shanghai，China［J］.Shanghai Arch Psychiatry，2015，27（3）：167-174.DOI：10.11919/j.issn.1002-0829.215026.

［16］JOHNSON S，SATHYASEELAN M，CHARLES H，et al.Insight，psychopathology，explanatory models and outcome of schizophrenia in India：a prospective 5-year cohort study［J］.BMC Psychiatry，2012，12（1）：145-149.DOI：10.1186/1471-244X-12-159.

［17］LAM J W，LUI S S，WANG Y，et al.Prospective memory predicts medication management ability and correlates with non-adherence to medications in individuals with clinically stable schizophrenia［J］.Schizophr Res，2013，147（2/3）：293-300.DOI： 10.1016/j.schres.2013.04.010.

［18］FAROOG S，NAZAR Z，IRFAN M，et al.Schizophrenia medication adherence in a resource-poor setting：randomised controlled trial of supervised treatment in out-patients for schizophrenia (STOPS)［J］.Br J Psychiatry，2011，199（6）：467-472.DOI： 10.1192/bjp.bp.110.085340.

［19］SILVERSTEIN S M，SPAULDING W D，MENDITTO A A，et al.Attention shaping：a reward-based learning method to enhance skills training outcomes in schizophrenia［J］.Schizophr Bull，2009，35（1）：222-232.DOI：10.1093/schbul/sbm150.

［20］GUO X，ZHAI J，LIU Z，et al.Effect of antipsychotic medication alone vs combined with psychosocial intervention on outcomes of early-stage schizophrenia：a randomized，1-year study［J］.Arch Gen Psychiatry，2010，67（9）：895-904.DOI：10.1001/archgenpsychiatry.2010.105.

［21］PETERSEN L，NORDENTOFT M，JEPPESEN P，et al.Improving 1-year outcome in first-episode psychosis：OPUS trial［J］.Br J Psychiatry Suppl，2005，187（48）：s98-103.DOI：10.1192/bjp.187.48.s98.