远程血糖管理系统在社区2型糖尿病管理中的应用效果研究

巩维佳，姚军*，连元元，孙亚利，张丽娜，凡萌，张俊清，郭晓蕙

糖尿病是一种内分泌代谢系统疾病，属于慢性非传染性疾病，现已成为威胁全世界人类健康的常见慢性病之一。具有发病率高、病程长等特点，严重影响患者的正常生活。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，目前全球有3.82亿人患有糖尿病，预计到2035年，全球糖尿病患病人数将会增至5.92亿［1］。2007—2008年的中国流行病学调查数据显示：20岁以上的人群中，25.8%的人患有糖尿病，其中39.7%的患者采取降糖治疗，5.6%的患者采取降糖、降脂和降压的综合治疗并接受后期的微血管并发症控制［2-3］。糖尿病治疗过程比较漫长，治疗难度比较高。数量庞大的糖尿病患者需要消耗大量医疗资源，对任何国家而言都是极大负担。因此世界各国均在寻求一种更具备成本效益的医疗模式和糖尿病管理模式，希望通过提高管理效率来进行糖尿病辅助治疗，进而提高糖尿病的治疗效果。有研究表明，远程医疗干预能够改善糖尿病患者的血糖控制状况［4-5］。远程医疗的服务团队包括医生和训练有素的医疗护理人员，远程医疗集中于调整患者的生活方式和治疗方法。以先进的物联网技术开发的远程无线血糖管理系统，可将患者居家自测的血糖数据实时上传至社区卫生服务中心和医院管理平台，医生可以及时了解患者的病情，并以短信形式提供给患者具有指导和教育意义的信息。北京大学第一医院（北大医院）内分泌科专科医生可通过远程无线血糖管理系统平台指导社区医生对糖尿病患者的治疗方案进行及时调整。病情不稳定的患者，可及时到医院进行检查、治疗。患者通过平台提供的医学信息在医疗组的指导下实现药物、饮食、运动等自我管理。本研究采用在北京市西城区什刹海社区卫生服务中心建立的远程无线血糖管理系统，旨在观察远程血糖管理系统在社区糖尿病患者血糖控制状况、自我管理技能以及并发症防治中的作用，为推广社区糖尿病管理信息化、个体化以及建立社区与三级甲等医院双向良性互动的新型管理模式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2013年5月在北京市西城区什刹海社区卫生服务中心内已诊断且血糖控制不佳的2型糖尿病患者363例。纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）符合世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准［6］；（3）病程＞1个月；（4）未接受过降糖药物治疗或已接受药物治疗但血糖控制不佳，糖化血红蛋白（HbA1c）水平为＜13.5%；（5）体质指数（BMI）17.0～35.0 kg/m2。排除标准：（1）失明，生活不能自理或精神障碍患者；（2）存在糖尿病急性并发症、感染等；（3）妊娠或计划妊娠者。本研究方案通过北大医院伦理委员会批准，纳入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 采用整群随机法将所有患者分为对照组184例和试验组179例。对照组患者采用常规血糖管理模式（见图1），自备家用血糖仪或到社区卫生服务中心进行血糖检测，定期到社区卫生服务中心就诊随访。试验组患者采用远程血糖管理模式（见图2），患者家中/社区卫生服务中心配备专用血糖仪和管理机，纳入远程管理系统。患者按要求定期检测血糖：前3个月4次/周，4～6个月2次/周，7～12个月1次/周。每次测定血糖后通过固定号码发送至社区卫生服务中心和北大医院内分泌科共享的网络平台，社区医生及时利用短信或电话形式对患者进行生活方式指导或治疗方案调整，至少1次/周固定与北大医院内分泌科医生共同商讨治疗方案并将信息及时反馈给患者。患者在第3周之后至少每隔1个月到社区卫生服务站进行常规随访。两组随访时间均为1年。

1.2.2 一般资料收集方法 于入组时收集患者的一般资料，包括性别、年龄、病程；由社区卫生服务中心或下属站的工作人员抽取患者静脉血，由北大医院检验室检测糖化血清清蛋白（GA）水平。

1.2.3 指标检测方法 （1）患者在入组的社区卫生服务中心或下属站完成血压监测，检测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（2）由入组社区卫生服务中心或下属站的工作人员抽取患者静脉血，样本统一由社区检验室完成检测，包括空腹血糖（FPG）、HbA1c、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）。检测时间为干预前及干预后3、6、12个月。

1.2.4 7 d健康饮食量 7 d健康饮食量是指患者在干预前及干预后3、6、12个月最近的1周之内的健康饮食的天数。评价标准为每日蔬菜量400～500 g,水果量100～200 g。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.2统计软件进行统计分析。计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，连续测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病程、GA比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者各指标检测水平的比较 将病程、GA作为协变量，进行双因素重复测量方差分析。结果显示，两组患者FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预方法和时间在FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平上存在交互作用（P＜0.05）。两组患者HbA1c、TG、SBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预方法和时间在HbA1c、TG、SBP上存在交互作用（P＜0.05）。两组患者DBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预方法和时间在DBP上无交互作用（P＞0.05，见表2）。试验组FPG水平干预后12个月较干预前的下降值为（1.40±2.58）mmol/L，对照组的下降值为（0.90±2.22）mmol/L，两组FPG水平下降幅度比较，差异有统计学意义（t=1.980，P＜0.05）。试验组 HbA1c水平干预后 12个月较干预前的下降值为（1.38±1.26）%，对照组的下降值为（0.72±1.29）%，两组HbA1c水平下降幅度比较，差异有统计学意义（t=4.931，P＜0.05）。

2.3 两组患者7 d健康饮食量的比较 将病程、GA作为协变量，进行双因素重复测量方差分析。结果显示，两组患者7 d健康饮食量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预方法和时间在7 d健康饮食量上存在交互作用（P＜0.05，见表3）。

图1 2型糖尿病患者的常规血糖管理流程Figure 1 Conventional management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

3 讨论

2011年，陶红等［7］对120例2型糖尿病患者进行门诊及远程管理对比研究，经3个月远程管理后，HbA1c水平降低，低血糖事件减少。糖尿病远程管理对HbA1c水平的长期稳定作用在国外许多研究中也得到过证实。KWON等［8］对110例2型糖尿病患者进行了3个月远程管理，NOH等［9］对40例2型糖尿病患者进行了6个月远程管理研究，CHO等［10-11］应用血糖管理系统（IBGMS）对2型糖尿病患者的远程管理研究表明，糖尿病远程管理在降低血糖和HbA1c水平上具有明显作用，同时还可以减少糖尿病并发症的发生［12］。本研究结果提示两组在FBG、HbA1c水平上均有下降，试验组FBG、HbA1c水平与干预前比较，其下降幅度优于对照组。国外一些研究也可以证明糖尿病远程管理能降低血脂水平［13-15］。社区医院与三级甲等医院医生对糖尿病患者的联合管理可以有效地增加对糖尿病患者的管理，对其进行实时监控、及时指导患者的自我管理。这表明这种远程血糖管理系统在社区2型糖尿病管理中可有效提高患者的依从性，说明基于物联网的这种紧密和持续的监测，社区医生和三级甲等医院医生的有效配合管理方式对社区2型糖尿病患者的管理是非常必要的。诸多研究证明了远程医疗利用先进的数据通讯信息技术，可以为糖尿病等慢性病患者的实时监护、智能诊断、治疗、教育等提供综合服务，为患者及其家属、医生和医疗机构提供了一个统一的交流、互动平台，实现糖尿病等慢性病的网络化远程管理模式、提高患者对慢性病管理的重视程度和积极性。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients in between groups

表3 两组患者7 d健康饮食量比较（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

表3 两组患者7 d健康饮食量比较（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

组别 例数 干预前 干预后3个月 干预后6个月 干预后12个月对照组 184 4.0±1.8 3.8±1.9 4.0±1.9 4.0±1.8试验组 179 3.9±1.9 4.9±1.6 4.0±1.9 3.8±2.0 F值 F组别=4.071，F时间=4.972，F交互=8.815 P值 P组别=0.044，P时间=0.002，P交互＜0.001

图2 2型糖尿病患者的远程血糖管理流程Figure 2 Remote management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

糖尿病远程医疗模式仍然存在一些问题：（1）随着人口老龄化的增长，老年人是慢性病的高发人群，但目前远程管理技术主要基于网络，老年人对网络的应用及智能设备的使用存在问题，如何找到简便易操作的远程医疗系统是需要考虑的问题。（2）目前远程医疗系统较多，服务内容各异，如何制定规范统一的服务内容及如何合理收取远程医疗服务费用也是影响其发展的问题之一。（3）如何构建和谐的基于网络的医患关系，减少由于患者提供信息不准确而带来的误诊也是需要考虑的问题。（4）基于网络的远程医疗系统作为一项新生事物，不免令人担心其隐私安全性，因此如何保护患者隐私、加强数据管理也是一项重要问题。针对上述问题，建议在医疗服务机构设立咨询服务台，由专人对老年患者及其家属提供宣传及技术支持，使其全面认识传统医疗、远程医疗两种医疗模式［16-17］。积极进行系统技术相关开发，提升智能化水平，最大限度减少操作任务。制定远程医疗规章制度，包括服务规范、收费标准、患者隐私保护、远程医疗医师资格认证等。

本研究证明，远程血糖管理系统在社区2型糖尿病管理中的有效性和实用性，相信远程医疗管理模式在慢性病管理中将得到推广和应用。通过远程管理探索新的门诊和社区糖尿病管理模式，以提高慢性病的诊疗质量和效率，将国家倡导的慢性病管理落实到实处。真正做到将糖尿病患者管理起来，避免患者流失。简化医生工作，提高医院工作效率。建立一套糖尿病患者的数据库，方便医院对门诊患者的管理。以远程方案介入糖尿病自我血糖管理效果的研究，为医院学术研究提供资源。通过远程无线血糖管理系统，实时掌握糖尿病患者的血糖变化，辅助糖尿病患者饮食治疗及远程教育对患者进行科学规范的个体化管理，有效地改善患者的血糖控制，减少各种并发症的发生和发展，提高患者的生活质量，并减轻家庭和社会的经济负担。

表2 两组患者各检测指标水平比较（x±s）Table 2 Comparison of examinations between two groups at different time points

作者贡献：姚军进行文章的构思与设计、负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；巩维佳、连元元、孙亚利、张丽娜、凡萌、张俊清、郭晓蕙负责研究的实施与可行性分析；巩维佳、张丽娜负责数据收集与整理；巩维佳对数据结果进行分析与解释、统计学处理、撰写论文、论文的中英文修订。

本文无利益冲突。

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