医疗联合体内基于云计算系统的脑卒中分级诊疗模式研究

杨晓光，马力，李娜，王韬，白波，王晨*

2015年国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）指出，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，这给常见慢性非传染性疾病综合防控模式提出了新的要求。医疗联合体（医联体）在一定程度上可实现医疗资源的纵向流动，是分级诊疗工作的突破口［1］。但从近年来医联体运行和分级诊疗实施现状看，真正上下联动的分级诊疗模式尚未建立［2］，其中缺乏互联互通的信息共享平台是医联体运行和分级诊疗落地的障碍之一［3］,也导致一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接。加大对医联体内不同成员单位间信息化建设的投入，建立和完善信息共享平台，有助于加强医联体内不同医疗机构间协作，促使分级医疗、双向转诊、有序就医格局的实现［4］。脑卒中是单病种致死率、致残率较高的一种慢性非传染性疾病，本研究立足北京天坛医院-丰台区医联体，整合脑卒中诊疗规范、质量管理及信息化管理的关键技术，建立脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统，由综合医院优势学科牵头，社区卫生服务中心、急救中心共同参与，构建脑卒中协同防治医联体模式，以期促进分级诊疗工作的开展。

1 医联体内脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统的搭建

北京天坛医院-丰台区医联体以北京天坛医院为核心医院，包括北京市丰台区5家二级医院和12家社区卫生服务中心，在丰台区卫生计生委的协调和管理下，建立紧密型的医联体协作关系，开展社区巡诊、慢性病管理团队、继续教育、远程预约等多项业务合作。

本项目从2013年开始，进行脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统的研发，对医联体内部医疗资源进行纵向整合，建立脑卒中专病数据库以支撑三级综合医院、急救中心及社区卫生服务中心的联动，建立由综合医院优势学科牵头的，医疗、康复、护理有序衔接的分级诊疗服务体系和基于信息化手段的脑卒中分级诊疗模式（技术架构见图1），覆盖从疾病评估筛查、一级预防、急救、二级预防、康复的疾病全过程，致力于促使医联体内部资源整合、实现医联体内部脑卒中诊疗的同质化。

软件开发期间，课题组首先对脑卒中在各级医院间的协同医疗需求、具体协同内容及各医疗机构医疗信息化现状等进行调研，通过对各级各类医疗机构医疗数据以及业务流程进行整合与集成，以患者为中心，以健康事件为线索，建立患者的脑卒中数据档案存储架构。对区域医疗协同云计算系统的云端架构、医院内部终端架构、信息采集架构等进行设计，基于Java平台（J2EE）架构和Hadoop框架，开发具有插件化和随选即用特点的脑卒中区域医疗协同云计算系统，进而实现信息共享、区域监测、协同会诊、远程预约等功能。

2 脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统的运行模式及功能

医疗协同云计算系统于2015年6月开发完成并获得计算机软件著作权，之后在首都医科大学附属北京天坛医院、北京120急救中心及北京市丰台区方庄社区卫生服务中心进行示范应用。

2015年10月至今在北京市丰台区方庄社区卫生服务中心示范应用期间共纳入在方庄社区卫生服务中心签约的脑卒中患者50 586例，采集所有签约患者的一般信息、疾病信息及诊疗信息并上传至云平台，社区卫生服务中心的全科医生可通过运用平台中内置的弗雷明汉心血管风险评估系统对患者进行脑卒中的风险评估，形成评估结果和反馈列表。针对评估的结果（高危、中危、低危）给予个体化的诊疗建议方案，必要时实施转诊。对脑卒中发作后的患者进行欧洲五维健康量表（EQ-5D）评估、生活能力指数（Bathel）评估以及年度评估，指导患者进行康复和二级预防治疗。示范应用期间信息完整且完成评估的患者共计46 789例，其中弗雷明汉心血管风险评估系统显示未来10年发生心血管疾病的风险＞20%并接受一级预防的患者2 141例，通过云平台上转到天坛医院专科门诊进行进一步评估的患者169例。

图1 脑卒中协同服务分级诊疗应用平台技术架构Figure 1 Technical framework of the hierarchical medical services of stroke

患者出现急性事件呼叫急救中心时，急救中心通过患者的身份信息迅速定位和获取患者信息，在急救车上对患者进行初步的神经功能检查，并将检查结果传送至云平台监管中心和天坛医院急诊医生工作站，使得急诊医生能在患者到达医院前能提前了解患者既往病情、诊疗情况及此次发病情况，为患者开启急性脑卒中救治的院内并联绿色通道，进而缩短患者脑卒中急救时间窗，提高脑卒中急救水平，提高脑卒中急救成功率和改善患者预后。示范应用期间通过急救车转诊的急性脑卒中患者共计1 726例。对于所有签约患者的具体转诊情况、治疗效果等数据信息，未来有待进一步整理和分析，为医联体内基于云计算系统的脑卒中分级诊疗模式的具体应用效果提供依据。

患者出院后医生可通过云平台向社区签约家庭医生推送患者出院提醒，并通过系统内置的评估工具对患者进行康复评估和指导，对血压、血糖、血脂等重要指标进行动态监测和随访。系统可通过监控平台对医联体内脑卒中干预措施执行情况和相关服务质量进行监测与评价，云平台监管中心还可作为双向转诊和远程预约的媒介。

3 脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统应用的初步经验

实践证实，脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统可实现脑卒中诊疗的一体化连续性管理，覆盖从疾病筛查、预防、急救到康复的全过程。从管理角度，可实现对慢性病管理效果的后台监管和调度功能，并加强医联体内部人员、资源的共享和互动。

基于脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统通过构建脑卒中协同防治医联体，将脑卒中风险评估、一级预防、康复评估与指导、二级预防等脑卒中防控全过程有效结合，实现脑卒中的医联体服务模式和健康管理模式，形成脑卒中分级服务规范、评价策略和技术支撑平台。借此可优化医联体内部医疗资源配置和协作，更好地从脑卒中防控方面全方位为患者提供高质量的医疗服务，提高医联体内脑卒中综合诊治水平。并通过内置疾病管理规范、评估工具、转诊平台等多种措施切实加强社区卫生服务中心全科医生对指南的依从性，全面提高基层对于脑卒中的综合诊疗能力，并可推广至包括高血压、糖尿病、冠心病等在内的其他慢性非传染性疾病，具有一定的应用价值和推广意义。

4 脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统目前存在的问题及改进策略

4.1 进一步完善平台的教学和科研功能 目前我国慢性病流行情况和防控形势严峻，综合有效利用医疗资源，充分发挥患者个体、家庭及社区卫生服务机构的作用至关重要［5］，但社区卫生服务中心慢性病防治效果并不理想［6-8］。为了进一步提高基层慢性病的诊疗能力，综合医院在承担对基层医疗卫生机构提供诊疗指导的同时，还承担着重要的培训和区域性科研共同发展任务，而目前的云计算系统在此领域功能不足。应充分发挥信息共享的优势，对基层医疗卫生机构的医务人员进行有针对性的继续教育培训，并通过建立以患者为中心的专病数据库，对患者进行追踪随访，积累科研数据，促进医联体内部科研项目的开展。

4.2 增加量化的监管和评价指标 云计算系统的监控平台可对医联体内脑卒中危险因素评估和干预措施执行情况进行检测，并对服务质量进行监测与评价，但目前仅局限在血压、血糖、血脂等重要指标的控制等，缺乏量化的监管和评价指标。未来可引入更多适合国人的量化指标对脑卒中患者的诊疗效果进行量化的评价［9］，进而准确判断和评价脑卒中管理质量和患者获得感，避免单纯信息平台自动进行评估和建议的机械性，并据此对社区卫生服务中心家庭医生签约团队管理脑卒中的能力和效果进行考核，并采取有针对性的提高诊疗能力的措施。

4.3 提高网络安全性 云计算系统的搭建对区域医疗信息系统进行整合和对接，同时也增加了平台中信息利用、个人隐私、医疗机构内部办公网络安全性等问题，存在一定的安全隐患。依据国家关于信息安全、公民隐私信息保护等法律法规，需研究制定医联体内信息化平台的系统安全策略，如架设医疗机构局域网与公共互联网远程业务应用前置机、通过防火墙和入侵防御系统（intrusion precention system，IPS）提供对应网络的专属线路等［10］，建立医疗数据授权应用体系，解决信息共享相关的隐私保护和网络安全等问题。

综上所述，通过开发脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统，实现信息共享、区域监测、协同会诊、远程预约等功能，建立脑卒中专病数据库，可促进医联体内部不同医疗机构的纵向整合，形成基于信息化手段的脑卒中分级诊疗模式，覆盖从脑卒中风险评估、一级预防、急诊急救到康复和二级预防的疾病全程，提高医联体内脑卒中诊治水平和基层诊疗能力，具有一定的社会效益和经济效益。

作者贡献：王韬、白波、王晨进行试验设计与实施；杨晓光、马力、李娜进行试验实施、资料收集；杨晓光撰写论文；王晨进行质量控制与审校并对本文负责。

本文无利益冲突。

［1］周瑞，肖月，赵琨，等.分级诊疗工作进展及问题浅析［J］.中华医院管理杂志，2015，31（9）：648-650.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.003.ZHOU R，XIAO Y，ZHAO K，et al.Analysis of progress and problems in coordinated care delivery［J］.Chinese Journal of Hospital Administration，2015，31（9）：648-650.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.003.

［2］刘国恩，官海静.分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键［J］.中国全科医学，2016，19（22）：2619-2624.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001.LIU G E，GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics：key of China's health supply-side reform［J］.Chinese General Practice，2016，19（22）：2619-2624. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001.

［3］王义春，王韬.医联体项目重要问题分析与对策［J］.中国医学装备，2016，13（6）：33-36. DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.WANG Y C，WANG T.The analysis and counter measures of important problems in medical association projects［J］.China Medical Equipment，2016，13（6）：33-36.DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.

［4］马力，冀瑞俊，王韬，等.云医疗在全科医疗中的应用研究［J］.中国全科医学，2016，19（7）：777-780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.MA L，JI R J，WANG T，et al.Application of cloud medical treatment in general practice［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：777-780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.

［5］黄金，胡进，朱熊兆，等.社区2型糖尿病患者认知功能现状及其影响因素研究［J］.中国全科医学， 2016， 19（2）：135-141.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.003.HUANG J，HU J，ZHU X Z，et al.Prstatus and influencing factors for the cognitive function of patients with type 2 Diabetes mellitus［J］.Chinese General Practice，2016，19（2）：135-141.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.003.

［6］姬云涛，马春芳，王云娥，等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究［J］.中 国 全 科 医 学，2016，19（19）：2328-2331.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022.JI Y T，MA C F，WANG Y E，et al.Influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose，blood lipid，blood pressure and quality of life among type 2 diabetes patients［J］.Chinese General Practice，2016，19（19）：2328-2331. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022.

［7］胡世红，凌晴，许佳，等.基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果研究［J］.中国全科医学，2016，19（22）：2729-2733.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024.HU S H，LING Q，XU J，et al. Intervention effect of community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association［J］.Chinese General Practice，2016，19（22）：2729-2733. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024.

［8］陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2015概要［J］.中国循环杂志，2016，31（6）：521-528. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.CHEN W W，GAO R L，LIU L S，et al.A summary of Chinese cardiovascular disease report 2015［J］.Chinese Circulation Journal，2016，31（6）：521-528.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

［9］WILLIAMS A E，CROFT J，NAPP V，et a1.Safari：sacral nerve stimulation versus the FENIXTM magnetic sphincter augmentation for adult faecal incontinence：a randomised investigation［J］.Int J Colorectal Dis，2016，31（2）：465-472.DOI：10.1007/s00384-015-2492-3.

［10］陈敏亚，陈卫平，罗春.无锡市医联体信息管理平台建设实践［J］.中华医院管理杂志，2016，32（11）：830-832.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.11.012.CHEN M Y，CHEN W P，LUO C.Practice of information management platform for a medical alliance in Wuxi［J］.Chinese Journal of Hospital Administration，2016，32（11）：830-832.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.11.012.