TIMI危险评分对ST段抬高型心肌梗死患者院内1型心肾综合征的预测价值研究

汪雁博，谷新顺，郝国贞，姜云发，范卫泽，傅向华

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致的心肌坏死［1］。近年来，STEMI的发病率逐年升高，由其导致的急性心力衰竭和治疗过程中使用的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂及对比剂均有可能诱发和加重1型心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）［2］。因此早期发现1型CRS高危患者，给予有效的预防和治疗措施，有助于预防STEMI患者院内1型CRS的发生。本课题组既往研究发现，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者院内发生1型CRS具有很好的预测价值［3］。但是GRACE危险评分的评分方法过多依赖实验室检查结果，计算较为复杂［3］，而STEMI早期治疗的时效性较强［4-5］，因此GRACE危险评分不便于STEMI患者早期评估使用。寻求能够对STEMI患者院内1型CRS发病进行预测的简便模型具有十分重要的现实意义。心肌梗死溶栓治疗临床试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）危险评分是临床上针对于STEMI患者预后的危险评分，该评分方法简单易行，有利于判断患者临床预后情况，从而选择最佳的治疗方案。本研究探讨了TIMI危险评分对STEMI患者院内1型CRS的预测价值，以期为预防STEMI患者院内1型CRS的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年8—11月于河北医科大学第二医院心血管内科住院的STEMI患者93例为研究对象。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死诊断标准［6］；（2）持续胸痛超过30 min；（3）两个以上相邻心电图胸前导联ST段抬高超过0.2 mV或肢体导联ST段抬高超过0.1 mV。排除标准：（1）合并肝肾功能不全；（2）严重的血流动力学障碍〔严重的心动过速（＞100次/min）或心动过缓（＜45次/min），血压＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），需要心脏辅助装置或临时起搏器植入〕。根据患者住院期间是否发生1型CRS分为非CRS组69例和CRS组24例。1型CRS的诊断需同时具备以下两个条件［7］：（1）急性心力衰竭Killip分级II～IV级；（2）肾功能损害（符合以下任意一条）：①血肌酐（Scr）出现明显异常（Scr升高超过44.2 μmol/L或Scr升高大于基线值50%）；②尿量减少（＜0.5 ml·kg-1·h-1）超过6 h。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审批通过，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有研究对象均根据现行指南进行规范治疗［6-7］。药物治疗包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、肝素或低分子肝素、静脉血管扩张剂、他汀类药物、β-受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等。发病12 h内和溶栓后24 h内入院的STEMI患者行急诊冠脉造影和直接经皮冠状动脉介入治疗。并发心力衰竭的患者根据患者情况由主管医师选择使用血管扩张剂、利尿剂以及正性肌力药等。介入治疗围术期患者根据指南推荐和患者心功能状态进行水化治疗。

1.3 研究方法 收集患者的一般临床资料（包括性别、年龄、既往病史、心率、收缩压、舒张压）、实验室检查资料（血液检查、心肌损伤标志物水平、超声心动图参数、冠脉造影结果）、介入治疗情况及主要不良心脏事件（MACE）发生情况（MACE包括靶血管血运重建、复发性心绞痛、心力衰竭、死亡）。计算患者的TIMI、GRACE、CRUSADE危险评分，TIMI危险评分的评分方法见表1，计算各项目评分之和；GRACE、CRUSADE危险评分的评分方法分别参照文献［2］和文献［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Logistic回归分析STEMI患者院内1型CRS发生的影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估TIMI危险评分对STEMI患者院内1型CRS发生的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要临床资料的比较 两组患者的性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病、脑卒中）、收缩压、舒张压、红细胞比容、血红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、左心室射血分数、介入治疗情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CRS组患者入院心率较非CRS组快，Scr水平、肌酸激酶水平、MACE发生率及TIMI、GRACE、CRUSADE危险评分均高于非CRS组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 Logistic回归分析 以是否发生1型CRS为因变量（否=0，是=1），以TIMI、CRACE、CRUSADE危险评分为自变量（赋值情况见表3），进行Logistic回归分析。结果显示，TIMI危险评分是STEMI患者院内发生1型CRS的影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.3 ROC曲线分析 TIMI评分对STEMI患者院内1型CRS预测的ROC曲线下面积为0.905〔95%CI（0.840，0.969）〕。最佳截断点为3分，对应的灵敏度和特异度分别为97.9%和62.3%,约登指数为0.602（见图1）。

表1 STEMI患者TIMI危险评分的评分方法Table 1 TIMI risk scoring method for hospitalized patients with STEMI

表3 自变量赋值情况Table 3 Variable and assignment

表4 STEMI患者院内发生1型CRS的影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the associated factors of type 1 CRS in hospitalized patients with STEMI

图1 TIMI危险评分对STEMI患者院内1型CRS预测的ROC曲线Table 1 ROC curve analysis of TIMI risk score for the prediction of type 1 CRS in hospitalized patients with STEMI

表2 两组患者主要临床资料的比较Table 2 Major baseline clinical characteristics between the CRS and non-CRS groups

3 讨论

CRS是由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态［8］。1型CRS以心功能急性恶化导致的急性肾损伤为特征，常继发于急性失代偿性心力衰竭，其中STEMI是导致1型CRS的主要病因之一［9］。随着STEMI发病率的逐年升高，由其导致的1型CRS发生率也逐渐增高。血流动力学因素和神经内分泌因素是STEMI患者发生1型CRS的主要机制［10-11］。STEMI治疗中常用的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和对比剂也可能使STEMI患者体循环和肾脏血流动力学状态改变，可能导致或加重急性肾损伤，进而发生1型CRS［8］。因此，与其他类型的CRS相比，STEMI患者继发1型CRS的病情更为复杂，住院期间的并发症发生风险更高，死亡率也更高［12］。因此，早期识别STEMI患者中的1型CRS高危患者，有助于针对高危患者给予个体化治疗，预防1型CRS和不良事件的发生［13］。目前尚缺乏STEMI患者院内1型CRS发生的风险预测模型。TIMI风险评分是当前临床常用的、用来评估STEMI患者住院期间和6个月内死亡风险的评估模型，使用简便，灵敏度和特异度较高［14-15］。本研究结果显示，CRS组患者TIMI、GRACE、CRUSADE危险评分均较非CRS组患者高。Logistic回归分析结果显示，入院时TIMI危险评分是STEMI患者院内发生1型CRS的影响因素。

ROC曲线是根据一系列不同的二分类方式（分界值或决定阈），以假阳性率（1-特异度）为横坐标，真阳性率（灵敏度）为纵坐标绘制的曲线。ROC曲线能很容易地查出任意截断点对疾病的识别能力，并选择最佳截断点，还可用于两种或两种以上不同诊断试验对疾病识别能力的比较。本研究ROC曲线分析结果显示，TIMI评分对STEMI患者院内1型CRS的发生具有较好的预测价值。提示通过对STEMI患者进行TIMI危险评分，可以早期发现1型CRS高危人群，在治疗方面可以有的放矢地给予预防和治疗措施，尽量避免不良事件的发生。

本研究的主要不足之处在于：一方面，考虑到TIMI在STEMI和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中的不同评分特点，研究未纳入非STEMI患者，因而可能对评价TIMI的预测价值存在一定影响；另一方面，纳入样本量相对较少，未对患者出院后MACE的发生情况进行分析。希望日后通过扩大样本量和延长随访时间进行更为深入的分析。

作者贡献：汪雁博负责研究设计和数据分析；谷新顺负责研究设计；郝国贞、姜云发负责数据分析；范卫泽负责资料整理；傅向华负责质量控制。

本文无利益冲突。

［1］LEVINE G N，BATES E R，BLANKENSHIP J C，et al.2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction：an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（10）：1235-1250.DOI：10.1016/j.jacc.2015.10.005.

［2］HUANG W，FITZGERALD G，GOLDBERG R J，et al.Performance of the GRACE risk score 2.0 simplified algorithm for predicting 1-year death after hospitalization for an acute coronary syndrome in a contemporary multiracial cohort［J］.Am J Cardiol，2016，118（8）：1105-1110.DOI：10.1159/000362650.

［3］SUBHERWAL S，BACH R G，CHEN AY，et al.Baseline risk of major bleeding in non-ST-segmentelevation myocardial in farction：the CRUSADE bleding score［J］.Circulation，2009，119：1873-1882.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828541.

［4］MORROW D A，ANTMAN E M，CHARLESWORTH A，et al.TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction：A convenient，bedside，clinical score for risk assessment at presentation：an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy［J］.Circulation，2000，102（17）：2031-2037. DOI：10.1161/01.CIR.102.17.2031.

［5］RAY J.The TIMI risk score predicted mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.ACP J Club，2002，136（2）：76.

［6］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管 病 杂 志，2015，43（5）：380-393.DOI：10．3760／ cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.Chinese Society of Cardiology，The Editorial Board of the Chinese Journal of Cardiovascular Disease.Diagnosis and treatment guideline for acute ST segment elevation myocardial infarction［J］.Chinese Journal of Cardiovascular Disease，2015，43（5）：380-393.DOI：10．3760 ／ cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

［7］王银娜，谌贻璞.I型心肾综合征的诊断标准及心肾损害的生物标志物［J］.诊断学理论与实践，2011，10（3）：192-194.DOI:1671-2870（2011）03-0192-03.WANG Y N，CHEN Y P. Diagnostic criteria for type Ⅰ cardiorenal syndrome and biomarkers of cardio- renal damage［J］.Journal of Diagnostics Concepts & Practice，2011，10（3）：192-194.DOI:1671-2870（2011）03-0192-03.

［8］VIRZI G M，DECAL M，CRUZ D N, et al.Type 1 cardiorenal syndrome and its possible pathophysiological mechanisms［J］.G Ital Nefrol，2012，29（6）：690-698.

［9］汪雁博，傅向华.1型心肾综合征病理生理学机制研究进展［J］.中华临床医师杂志（电子版），2016，10（1） 96-99.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.01.021.WANG Y B，FU X H. Advances on pathophysiologic mechanisms of type 1 cardiorenal syndrome［J］.Chin J Clinicians(Electronic Edition)，2016，10（1）： 96-99.DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.01.021.

［10］VISWANATHAN G, GILBERT S.The cardiorenal syndrome：making the connection ［J］. Int J Nephrol，2010，2011（2090-214X）： 283137. DOI：10.4061/2011/283137.

［11］EREN Z，OZVEREN O，BUVUKONER E，et al. A single-centre study of acute cardiorenal syndrome：incidence，risk factors and consequences［J］. Cardiorenal Med，2012， 2（3）：168-176.DOI： 10.1159/00337714.

［12］CABRERIZO-GARCIA JL，ZALBA-ETAYO B， PEREZCALVO J I. Prognosis of cardiorenal syndrome in patients with acute coronary syndrome［J］. Med Clin (Barc)， 2012， 139（10）：437-440.DOI：10.1016/j.medcli.2012.03.035.

［13］PIMIENTA G R，COUTO C P，RODRIGUEZ E M，et al.Incidence，mortality and positive predictive value of type 1 cardiorenal syndrome in acute coronary syndrome［J］. PLOS ONE，2016，11（12）： e0167166.DOI：10.1371/journal.pone.0167166.

［14］江慧琳，李云妹，莫均荣，等.TIMI评分对急诊急性心肌梗死患者30天预后的预测价值［J］.岭南急诊医学杂志，2015，20（3）：180-183.DOI：10.3969/j.issn.1671-301X.2015.03.004.JIANG H L，LI Y M，MO J R，et al.The value of TIMI risk score in predicting 30-day outcome of STEMI patients presented to emergency department［J］.Lingnan Journal of Emergency Medicine，2015，20（3）：180-183.DOI：10.3969/ j.issn. 1671-301X. 2015.03.004.

［15］ROTT D，LEIBOWITZ D，SCHWARTZ R，et al.Combination of the Killip and TIMI classifications for early risk stratification of patients with acute ST elevation myocardial infarction［J］.Cardiology，2010，117（4）：291.DOI： 10.1159/000323842.