下腔静脉滤器常见并发症影像诊断与治疗策略

贾中芝

(南京医科大学附属常州市第二人民医院介入放射科，江苏 常州 213003)

下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器(IVC filter, IVCF)的作用是预防肺栓塞，目前已广泛应用于临床[1-2]。自20世纪80年代以来，随着IVCF的不断改进，多种类型IVCF相继问世[3]，既往以永久型IVCF为主，但近年来可回收型IVCF呈现出取代永久型IVCF的趋势。随着可回收型IVCF大量应用，临床对越来越多的患者需进行随访并取出IVCF，因此IVCF相关并发症发生率也随之升高[4-7]。提高临床对IVCF并发症的认识，尤其是早期诊断IVCF相关并发症，并给予及时有效的处理，对减少严重并发症的发生具有重要意义。本文主要对IVCF常见并发症的影像学表现及治疗措施进行综述。

1 IVCF相关并发症类型及影像评估方法

常见的IVCF相关并发症主要包括：①滤器自身问题导致的并发症，如IVCF变形、张开不全、倾斜、移位、断裂等[8]；②由滤器引起的IVC并发症，如IVC穿孔、狭窄及闭塞等[9]。目前，评估IVCF相关并发症的常用影像学手段主要为X线平片、CT及DSA[10]，其中以CT临床应用最多。

2 IVCF常见并发症影像学表现及治疗措施

IVCF相关并发症的处理措施多种多样，主要包括单纯腔内途径取出IVCF、内科药物保守治疗、血管腔内治疗、外科切开取出IVCF及其他治疗方式[8]。以下主要介绍几种常见的IVCF相关并发症的影像学表现及处理措施。

2.1 滤器变形 IVCF变形是指在IVCF组成结构完整的情况下滤器失去原有的正常形态结构(图1、2)。目前鲜见有关IVCF变形发生率的报道。导致IVCF变形的原因主要包括外部压力、手术过程中操作不当或暴力操作及滤器质量问题等。通过X线平片或DSA可了解滤器的整体形态，初步判断IVCF是否存在变形，CT扫描可显示滤器的细微结构，但在滤器整体形态显示方面不及X线平片和DSA。滤器变形易导致IVC损伤、降低对血栓的拦截率，也使滤器取出的难度大幅增高，甚至可导致滤器取出失败。通常情况下IVCF变形无需特殊处理，取出滤器即可，对于轻微变形的IVCF，常规方式即可回收滤器，但对严重变形的滤器，采取常规腔内回收方式往往较为困难，通常需特殊的回收装置，甚至需要外科手术的方式取出IVCF。

2.2 滤器张开不全 IVCF张开不全指由各种原因导致滤器未能完全有效张开(图3)。滤器张开不全多为个案报道，随着近年来滤器制作工艺的改进，其发生率越来越低[8]。导致IVCF张开不全的原因主要包括：①选用的IVCF与IVC的直径不匹配；②IVC局部存在血栓或存在外压性狭窄，导致IVCF张开困难；③IVCF身存在缺陷。X线平片或DSA 对滤器整体形态的显示优于CT检查，可直观显示滤器的张开程度。IVCF张开不全最直接的后果在于不能拦截血栓，或拦截效率低，甚至可导致IVCF移位。滤器张开不全几乎均在IVCF释放后立刻发现，应根据可能的原因及时处理，更换IVCF或在取出张开不全的IVCF后选择合适的位置重新释放滤器。

2.3 滤器倾斜 IVCF倾斜指滤器长径与IVC纵轴之间的夹角超过15°(图4)。滤器倾斜主要发生于“伞形”滤器，如Celect滤器、Tulip滤器、ALN滤器、Option滤器等，较少发生于“非伞形”滤器，如OptEase滤器、Crux滤器、Vena Tech滤器等。导致IVCF倾斜的原因主要包括：①IVCF设计缺陷；②滤器释放过程中操作不当；③贴近IVCF的其他操作(如置入溶栓导管等)对IVCF造成影响；④其他原因，如IVC与IVCF匹配程度、IVCF释放途径(颈静脉 vs 股静脉)、患者活动等。目前对滤器倾斜的判断主要依靠DSA检查，通过测量滤器长径与IVC纵轴之间的夹角评估滤器倾斜的程度，X线平片及CT检查均无法显示IVC的纵轴。IVCF倾斜易导致IVC穿孔、IVCF回收钩贴壁(可导致回收困难)、血栓拦截效率降低。如IVCF释放后即刻发生IVCF倾斜，通常应该对IVCF进行回收，而后重新释放滤器；如IVCF倾斜发生在随访期间，为避免并发症的发生，通常需取出倾斜的IVCF，对多数倾斜的IVCF可通过腔内途径回收，仅少数腔内途径回收失败[11]。

2.4 滤器移位 IVCF移位指滤器偏离初始放置位置范围>2 cm，包括顺行性移位(向上移位)和逆行性移位 (向下移位)。导致IVCF移位最主要的原因为IVC与IVCF不匹配，患者IVC直径远大于选用的IVCF直径。X线平片或DSA是判断滤器移位的主要检查方法；通常情况下，需对比既往X线平片或DSA图像，以椎体作为参照物，测量IVCF的位置变化，进而评估IVCF移位程度。IVCF逆行性移位或轻度顺行性移位一般无临床意义，无需特殊处理，但重度顺行性移位可导致严重后果，如IVCF移位至心脏，轻则导致心律失常，重则导致患者死亡[12]。一旦发现IVCF移位至心脏，无论经腔内途径或外科途径应立即取出滤器[12-13]，其中多数移位至心脏的IVCF需外科手术取出，但也有少数可经腔内途径取出[12]。

2.5 滤器断裂 IVCF断裂指滤器的组成部分脱离IVCF，最常见为支撑杆断裂(图5)。IVCF断裂与IVCF的组成成分和制作工艺密切相关[5]。由于IVC毗邻主动脉，主动脉持续搏动易导致IVCF疲劳性断裂。X线平片、DSA和CT检查均可诊断滤器断裂，三者各具优势，通过X线平片、DSA可大范围寻找断裂的滤器支撑杆，而经CT检查可更为精确地判断滤器断裂的支撑杆与周围组织的关系。IVCF断裂的部分一般会随血流进入心脏或肺脏，多数不会引起严重并发症，无需特殊处理，但有研究[14]报道断裂的IVCF进入心脏可导致心包填塞、穿透心脏壁等严重并发症，一旦发生严重并发症需急诊治疗，以外科手术为主[15-16]。

2.6 IVC穿孔 IVC穿孔指IVCF的支撑杆或锚定装置突出IVC静脉壁>3 mm(图6、7)。IVC穿孔与以下因素有关：①IVCF的形状，伞形滤器IVC穿孔发生率高于非伞形滤器[4]；②IVCF的制作材料及工艺，滤器材料决定了其支撑杆的弹性，IVCF的制作工艺主要是在支撑杆上是否配备安全倒刺；③IVC与IVCF的匹配程度；④瓦氏呼吸或慢性咳嗽导致的IVC直径变化；⑤IVCF部位的外部压力，如单杠腹部绕杠动作等[4]。对IVC穿孔患者需进行CT检，虽然DSA也可诊断，但其精确度较低。CT轴位扫描可清晰显示滤器的支撑杆穿透下腔静脉壁及是否累及周围组织器官等情况，从而为进一步选择治疗方式和治疗时机提供重要参考依据。多数IVC穿孔不会导致严重的并发症，取出IVCF即可，但当穿孔的IVCF损伤重要脏器时，可引起严重并发症，如十二指肠穿孔、主动脉夹层、输尿管梗阻等，甚至导致患者猝死[4]。此时，需在取出IVCF的基础上积极治疗相关并发症，如采用腔内覆膜支架治疗主动脉夹层、肾造瘘解决梗阻性肾病等[4,17-19]。

图1 患者男，57岁，IVCF变形 X线平片显示IVCF严重变形，支撑杆方向严重改变(箭) 图2 患者女，70岁，IVCF变形 A.CT平扫示IVCF结构异常(箭)； B.DSA示IVCF严重变形，支撑杆断裂(箭) 图3 患者男，49岁，IVCF张开不全 X线平片示滤器张开不全

图4 患者女，66岁，IVCF倾斜 A.CT增强扫描动脉期示IVCF回收钩进入肾静脉(箭)； B.IVC造影示IVCF严重倾斜，回收钩位于IVC外(箭)； C.右侧肾静脉造影证实IVCF回收钩位于右侧肾静脉内(箭) 图5 患者女，53岁，IVCF断裂 A.CT平扫示IVCF缺少一个支撑杆(箭)； B.X线平片示IVCF上方一游离金属丝(断裂的支撑杆)； C.取出IVCF和断裂的支撑杆 图6 患者男，57岁，IVC穿孔 CT增强扫描动脉期示IVCF的支撑杆穿破腹主动脉壁(箭)，支撑杆远端进入腹主动脉，同时可见腹主动脉壁间血肿，考虑与IVCF的支撑杆穿破腹主动脉壁有关 图7 患者女，55岁，IVC穿孔 CT平扫示IVCF的支撑杆穿破IVC，支撑杆远端累及椎体(箭)，并见椎体局部骨质增生

图8 患者男，64岁，IVC破损 取出IVCF后DSA示IVC局部对比剂外渗(箭)，考虑IVC破损 图8 患者男，73岁，IVC狭窄 IVC造影示大量充盈缺损，考虑血栓形成导致IVC重度狭窄 图10 患者男，71岁，IVC闭塞 IVC造影示IVC闭塞，对比剂经侧支循环回流，考虑血栓形成导致IVC闭塞 图11 患者女，57岁，IVC闭塞 CT增强扫描静脉期示下腔静脉及IVCF内大量血栓形成

2.7 IVC损伤、狭窄或闭塞 IVC损伤指IVCF导致的IVC破裂或局部撕裂(图8)，引起IVC损伤的主要原因为IVCF放置时间过长合并暴力取出，尤其是采用非常规的方式取出IVCF易导致IVC损伤。IVC狭窄或闭塞指由IVCF导致的IVC狭窄或闭塞，主要由IVCF内血栓形成导致(图9～11)，其危险因素主要包括植入永久型IVCF、合并血栓形成等[20]。诊断IVC损伤、狭窄或闭塞需进行DSA检查，CT只能作为辅助诊断手段。DSA不仅可显示IVC的病变部位及程度，还可客观反映局部血流情况，从而为进一步治疗提供依据。通常情况下，IVC损伤无需特殊处理；而IVC狭窄或闭塞导致阴囊、下肢肿胀等症状时，应该积极治疗，如局部溶栓抽栓治疗、球囊扩张治疗、支架置入治疗等。

3 小结

IVCF可引起多种并发症，并导致不同的临床结果，掌握IVCF常见并发症的影像学表现，以便早期诊断和治疗，及时取出IVCF，有利于防止严重后果的发生。

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