羊藿通络丸治疗糖尿病周围神经病变临床研究※

● 刘华珍 徐子亮

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是临床常见病、多发病、疑难病，患病率在10%～96%[1]，主要表现为：对称性、逆行性、渐进性四肢麻木、疼痛、无力、泌汗功能异常、足溃疡、坏疽，甚则危及患者生命。目前，尚无特效治疗方法。近年来笔者应用羊藿通络丸治疗脾肾阳虚湿瘀阻络型的DPN患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病人来源于本院内分泌科门诊2013年4月至2016年10月诊治的辨证属脾肾阳虚湿瘀阴络型的DPN患者共320例，随机分为治疗组160例和对照组160例。治疗组男性79例，女性81例；年龄(54.99±5.8)岁；糖尿病病程(10.03±2.59)年；DPN病程(4.76±2.20)年。对照组男性80例，女性80例；年龄(54.95±5.75)岁；糖尿病病程(10.08±2.57)年；DPN病程(4.78±2.21)年。两组患者的年龄、性别、病程等资料比较，均无显著差异(P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南》[1]制定：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与 DPN的表现相符；以下 4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。

需排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行版)[2]制定脾肾阳虚湿瘀阻络证的辨证标准。主症：乏力、肢体麻木、肢体疼痛；次症：畏寒肢冷、腰膝酸软、胫前瘀斑、下肢浮肿；舌象：舌淡(暗)胖苔白滑和/或舌下脉络青紫纡曲或舌质暗或有瘀斑，苔白滑；脉象：沉细无力和/或沉迟和/或沉涩。确诊：具备主证2项及次证2项或2项以上者，参考舌象、脉象即可确诊。

1.3纳入标准(1)符合中西医诊断标准；(2)年龄40至65岁；(3)经2周导入期降糖治疗后，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%；(4)TCSS神经病变分级评分≥6分；(5)对治疗方案有良好的依从性，并自愿签署知情同意书。

1.4排除标准(1)由营养障碍、感染、中毒等引起的周围神经病变；(2)神经传导速度未检出者；(3)血压大于140/90mmHg；(4)合并糖尿病酮症酸中毒、感染等有急剧病情变化或其他严重疾病；(5)对研究用药过敏者；(6)妊娠及哺乳期妇女者；(7)有酗酒和长期大量吸烟史；(8)研究者认为不适宜参加临床试验者。

1.5治疗方法两组均给予控制饮食、运动、降糖、调脂、稳定血压等基础治疗。对照组予甲钴胺片(日本卫材株式会社生产)口服，每次500μg，每日3次。治疗组在对照组的基础上加用羊藿通络丸(由本院制剂室制备)，药物组成：炙淫羊藿10g，桂枝10g，人参6g，麸炒白术12g，茯苓10g，炒白芍9g，川芎9g。上药水泛为丸，每次服9克，每日2次，温开水送服。两组疗程均为12周。

1.6观察指标

1.6.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行版)[2]制定：乏力、肢体麻木、肢体疼痛等主症根据无、轻、中、重分别记为0、2、4、6分；畏寒肢冷、腰膝酸软、胫前瘀斑、下肢浮肿等次症根据无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分；舌脉象不记分。

1.6.2 TCSS评分 TCSS评分标准参照Toronto临床评分系统

1.6.3 肌电图 采用丹麦维迪公司Keypoint型肌电/诱发电位仪测定神经传导速度，室温保持20～28℃，患者皮温28～30℃之间。

1.6.4 安全性指标 不良事件随时观察记录；观察记录体温、血压、呼吸、心率，血、尿、大便常规检查、肾功能(BUN、Cr)、肝功能(ALT、AST)、心电图等指标。

1.7疗效标准中医证候疗效判定标准参照消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医临床路径[3]制定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均明显改善，积分减少﹤30%。

注：计算公式(尼莫地平法)为：〔(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分〕×100%。

2 结果

2.1两组中医证候疗效比较治疗组总有效率为81.88%，对照组总有效率为53.13%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组中医证候综合疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，△P<0.01

2.2两组治疗前后TCSS评分比较两组治疗后TCSS总分均较治疗前显著降低(P<0.01)，治疗组比对照组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组TCSS评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05

2.3两组肌电图比较

2.3.1 两组治疗前后腓总神经运动传导速度比较 治疗组治疗后的腓总神经传导速度较治疗前提高(P<0.05)，而对照组治疗前后比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组腓总神经运动传导速度(m/s)比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05

2.3.2 两组治疗前后腓肠神经感觉传导速度比较 两组治疗前后无显著差异(P>0.05)。

2.4安全性评价两组在研究过程中，体温、血压、呼吸、心率，血、尿、大便常规检查、肾功能(BUN、Cr)、肝功能(ALT、AST)、心电图等安全性观察指标无异常。未见药物不良反应。

3 讨论

糖尿病周围神经病变(DPN)是现代医学病名，属中医学“消渴病痹证”范畴。本病多为消渴病日久失治、误治导致气血阴阳亏虚、经脉失养或痹阻而发病，常见手足麻木刺痛等神经系统症状。中医辨证论治分为：气虚血瘀证、寒凝血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾阴虚证[3]。但笔者长期临床观察发现脾肾阳虚、湿瘀阻络证更为常见[4]，其主要表现除神经系统见症外，兼见下肢浮肿、形寒肢冷、胫前瘀斑、腰膝酸软、舌淡(暗)胖苔白滑、脉沉细无力或沉迟涩等。究其原因为：消渴病后期多为阴阳两虚之证，血糖控制达标后，口渴多饮、咽干口燥、五心烦热等阴虚症状消失，下肢浮肿、形寒肢冷等阳虚症状突出。针对病机治以温补脾肾、祛湿通络，宗《伤寒论》附子汤意，根据慢性病治疗的特点，创制了羊藿通络丸。方中炙淫羊藿辛、甘，温，归肝、肾经，功能补肾阳，强筋骨，祛风湿，为君药；桂枝辛、甘，温，归心、肺、膀胱经，功能发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气，为臣药；人参甘、微苦、微温，归脾、肺、心、肾经，功能大补元气，补脾益肺，生津养血，为臣药；白术苦、甘，温，归脾、胃经，功能健脾益气，燥湿利水，止汗，为臣药；茯苓甘、淡，平，归心、肺、脾、肾经，功能利水渗湿，健脾宁心，为佐药；炒白芍苦、酸，微寒，归肝、脾经，功能养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，为佐药；川芎辛，温，归肝、胆、心包经，功能活血行气，通络止痛，辛香走串，为血中气药，可引药入络，直达病所，为使药。全方共奏温补脾肾、祛湿通络的功效。

本观察表明：在常规治疗的基础上，加用羊藿通络丸治疗DPN，在疗效、TCSS评分、肌电图方面的疗效优于单纯西医治疗组，安全性高，疗效显著，药物剂型选用丸剂，更适合慢性病治疗的特点，方便患者久服、常服，具有较高的临床应用及推广价值。

[1]中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南制订委员会.中国2型糖尿病防治指南[S].2010.

[2]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.

[3]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径(合订本)消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医临床路径[S].2010：158-159.

[4]刘华珍，徐子亮.加味附子汤治疗糖尿病周围神经病变临床研究[J].中国中医急证，2013，22(1)：51-72.