1例儿童急性骨髓炎患者抗感染治疗的病例分析

于鑫 李治芳 冯军 张彩芳

【摘要】目的：探讨1例儿童急性骨髓炎患者的抗感染药物治疗。方法：通过对临床药师参与1例儿童急性骨髓炎患者药物治疗的病例分析，介绍临床药师协助医生完善药物治疗方案、观察病原学变化、对患者做好用药监护等事项。结果：临床药师参与临床治疗，可促进合理用药，提高患者的用药依从性。结论：临床药师参与药物治疗，能提高临床药物治疗的疗效和安全性。

【关键词】临床药师;抗感染治疗;病例分析;合理用药

骨髓炎是一个由微生物感染引起的伴有骨组织破坏的炎症反应过程。它可以局限发病于单一类型骨组织或可同时波及骨髓、骨质、骨膜及周围软组织[1]。急性血源性骨髓炎多发生于10岁以下儿童，男性较女性多见。多发生于四肢长骨的干骺端，以下肢多见[2]。对于患者年龄>1岁，骨髓炎合并有脓肿，特别是婴幼儿骨髓炎和胫骨骨髓炎患儿一旦临床确诊即应考虑手术开窗减压[3]。采用改良闭合灌洗引流术，就能彻底、有效地清除胫骨髓腔内脓液，使病变髓腔内保持高浓度、有效抗生素液，从而达到迅速、有效治愈病变的目的[4]。现就1例“左侧股骨远端开窗，对流冲洗术”联合抗生素治疗儿童急性化脓性骨髓炎的病例分析如下：

1 病史摘要

患儿女性，4岁7月，16kg，主因“左下肢疼痛不适10天，加重伴肿胀4天”入院，家属诉患儿10天前自学校回家后自述左下肢疼痛不适，疼痛部位主要以左侧大腿为主，家属当时未予重视，两天后患儿诉疼痛较前加重，左下肢拒触，并伴有体温升高，最高39℃，家属携患儿就诊当地医院，行左侧股骨正位片提示：患儿左侧股骨未见明显异常，未予特殊治疗，遂就诊我院门诊，患者上述症状加重并体温持续升高，体温最高41℃，行核磁共振考虑：左侧股骨干急性化脓性骨髓炎，不排除累计髋关节可能，我科以“左侧股骨干骨髓炎”收住。2治疗经过

入院查体：T：39.3℃，P：140次/分，R： 22次/分。第一天给予头孢唑林钠（ 1.0g ivgtt bid）抗感染治疗。第三天出现咳嗽、咳痰，血培提示：金黄色葡萄球菌（耐β一内酰胺酶，不耐MRSA），红细胞沉降率（ESR）：85mm/h，超敏CRP示：44.2mg/l。第四天将抗生素升级为头孢曲松（0.5g ivgtt qd），加用布地奈德（0.5支雾化bid）及吸入用特布他林（1ml雾化bid）平喘。第五天患者在麻醉下行“左侧股骨远端开窗，对流冲洗术”，术前半小时给予头孢唑啉（0.5g ivd qd）预防切口感染，术区冲洗，置引流管l根，术程顺利，术区出血不多。第六天患儿咳嗽咳痰好转，停用布地奈德及特布他林。第七天，患儿出现发热，脓性分泌物细菌培养结果示：金黄色葡萄球菌。第八天患儿出现发热、咳嗽咳痰，加用喜炎平注射液（ 80mg ivgttqd）抗炎平喘治疗。第11天患儿体温恢复正常。第15天患儿咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许哕音。第18天超敏CRP示：7.12mg/l ↑;红细胞沉降率ESR23mm/ht↑血常规NEUT%： 13.7%↓;引流液一般细菌培养：金黄色葡萄球菌。第十六天，患儿出现午后发热症状，将头孢曲松升级为替考拉宁（0.15g ivgtt qd）。第十九日患儿体温恢复正常，无咳嗽咳痰，停用喜炎平。第二十四日患儿体温正常，无咳嗽咳痰，血象，血沉、CRP等炎性因子都正常，停用替考拉宁。加用庆大霉素4万u冲洗患处，qd，冲洗时间不少于90min。第三十一日停用庆大霉素。第三十三天，患者下肢石膏固定良好，下肢肢端血运正常。患者目前引流液细菌培养阴性。己拔出引流管，患者未诉特殊不适，予以出院。

3 分析与讨论

3.1 患者急性骨髓炎的诊断

患者入院后行核磁共振考虑：左侧股骨干急性化脓性骨髓炎，不排除累计髋关节可能。据文献MRI检查可以观察到松质骨和骨髓腔内堆积脂肪化黄骨髓，所以TIWI和T2WI中会出现稍高信号的改变，而骨皮质则会出现低信号改变，软组织改变和骨膜反应显示尤为清晰。MRI可有效诊断急性骨髓炎，MRI也具有极高的敏感性，MRI可以在急性骨髓炎感染的第3天检查发现骨髓及软组织的改变，骨髓内及软组织显示的病变是诊断急性骨髓炎的最可靠诊断指标。因此该患者急性骨髓炎诊断成立。

3.2 骨髓炎的病原学特点

据《抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版）》[5]指出，急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌。有文献报道[2]急性血源性骨髓炎主要感染菌为金黄色葡萄球菌，。急性血源性骨髓炎细菌培养结果为金黄色葡萄球菌占78.9%，溶血性链球菌占15.8%，与国内早期的大量文献报道一致。该患者入院第三天血培提示：金黄色葡萄球菌，第七天脓性分泌物细菌培养结果示：金黄色葡萄球菌，第15天引流液一般细菌培养：金黄色葡萄球菌，符合小儿急性骨髓炎的病原学特点。

3.3 抗生素的选择

患者入院初期血培提示：金黄色葡萄球菌，根据药敏结果，予以头孢唑林钠抗感染4天后，体温仍在午后及夜间烧至39℃左右，据《2015版抗菌药物指导原则》，急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，推荐宜选用药物：青霉素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦;可选药物：第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类、头孢曲松。现头孢唑啉不能较好的控制体温，临床药师建议更换为头孢曲松钠粉针，头孢曲松是第三代头孢菌素类抗生素，用于敏感致病菌所致的皮肤软组织感染、骨和关节感染及手术期感染预防。对大多数革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性，抗菌谱包括金葡菌。该药品对β内酰胺酶稳定。医师同意更换。入院第五天患者在麻醉下行“左侧股骨远端开窗，对流冲洗术”，术前半小时给予头孢唑啉预防切口感染，术后患儿引流液一般细菌培养：金黄色葡萄球菌，己住院近20天，可能對甲氧西林耐药，升级为替考拉宁。根据《2015版抗菌药物指导原则》，治疗骨髓炎，甲氧西林耐药株选用糖肽类±磷霉素或利福平，利奈唑胺。替考拉宁有和万古霉素相似的抗菌谱，对厌氧的及需氧的革兰阳性菌均有抗菌活性。敏感菌有金黄色葡萄球菌。替考拉宁对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。临床临床药师建议升级为替考拉宁，对于中度感染，推荐剂量为10mg/kg，前三剂量每12小时静脉注射1次，即给予剂量0.15g随后剂量为6mg/kg，静脉或肌肉注射，每天1次，给予剂量0.1g。医师同意。入院第22天，患者体温正常，超敏CRP、红细胞沉降率、血常规正常，停用替考拉宁。

3.4 用药监护

3.4.1 药物治疗的有效性评价

临床药师每日监测患者的精神状态、体温、咳嗽咳痰症状和术后创面的干燥程度，疼痛有无缓解。实验室检查方面，监测患者血常规、生化全套、凝血全套以及一般细菌培养：血、脓性分泌物。

3.4.2 药物不良反应监护

头孢唑林、头孢曲松常见的不良反应有肌注局部有轻度疼痛可有过敏性皮疹、药热、恶心、呕吐、腹泻等。替考拉宁常见不良反应红斑、皮疹、瘙痒、发热、僵直。庆大霉素常见的不良反应为耳毒性、肾毒性。硫酸特布他林常见的不良反应有头痛、心悸、震颤等。布地奈德一般认为是较好耐受的。

3.4.3 患者用药依从性的监护

临床药师应嘱患者：注意头孢唑林、头孢曲松滴注时间不少于30分钟，替考拉宁静脉滴注时间不少于90分钟。教会患者雾化吸入的具体方法：使用硫酸特布他林雾化液方法握住单剂量小瓶，使瓶口向上，拧动瓶盖以开启瓶盖。将小瓶中溶液挤入雾化器贮液器中。

4 总结

急性骨髓炎主要是指由化脓性细菌经过血行感染所引起的骨髓炎症，通常是因金黄色葡萄球菌导致急性骨髓炎的发病，其原发病灶大多数脓肿，通过各种炎症所引起败血症侵入骨髓所导致[6]。本病例患者是1例儿童急性骨髓炎的患者，入院后由于金双色葡萄球菌、引起血液及软组织感染，加之住院时间过长，存在抗生素耐药问题，导致反复发烧。临床药师在参与该患者的治疗过程中，协助医生一起分析研究病情，积极查阅相关资料，根据自己的专业知识参与用药方案的调整，注意患者用药监护，用药建议得到医、护、患三方的认可和采纳，是1例成功的治疗案例，值得总结。

参考文献

[1]陈东旭，薄占东，骨髓炎的治疗现状及进展[J].中国矫形外科杂志，2012，2 （03）：224.

[2]谢克恭，唐任光，唐毓金，陆敏安，化脓性骨髓炎病原菌培养及耐药性分析[J].检验医学与临床，2009，6（05）： 325-327.

[3]俞阳，刘利君，彭明惺，唐学阳，小儿急性化脓性骨髓炎的诊治体会[J].临床小儿外科杂志，2004，6，3 （03）：179.

[4]陆健，孟南方，改良闭合灌洗引流术治疗儿童胫骨急性化脓性骨髓炎[J].中国现代手术学杂志，2000，2，4 （01）：6 3.

[5]抗菌藥物临床应用指导原则，2015版.

[6]付慕勇，李海波，慢性骨髓炎感染预防与治疗研究进展[J].中华医院感染学杂志，2012，22 （15）：3438-3440.