全髋关节置换术微创手术入路的应用现状

卢钰，解京明，张颖，赵智，李全

(昆明医科大学第二附属医院，昆明650101)

随着微创理念的普遍化，全髋关节置换术出现了多种以传统入路为基础的微创手术方式[1,2]。与传统手术相比，微创手术具有切口小、手术时间短、术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点[3]。但是微创手术同样存在争议，反对者认为由于暴露有限，术中辨别解剖标志和重要结构相对困难，导致术后假体位置不佳、感染、神经损伤、股骨近端骨折等并发症发生率升高[4,5]。随着假体材料、假体设计等各方面的不断进步，临床上逐渐出现多种全髋关节置换术微创手术入路，比较常见的有前方入路、前外侧入路、后侧入路、后外侧入路、SuperPath入路、外侧入路、双切口入路等。本研究对上述常见的全髋关节置换术微创手术入路的应用现状作一综述。

1 前方入路

前方入路由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而来，于髂前上棘后下侧2 cm作一长7～10 cm皮肤切口，经阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌间隙进入。此入路没有明显的肌肉剥离，也没有切断任何肌腱，代表了理想的微创手术入路，有助于加快患者术后康复、缩短住院时间[6]。微创手术前方入路的缺点在于容易损伤股外侧皮神经，造成术后患者大腿麻木、疼痛；术中股骨端显露困难，股骨假体置入难度大，容易造成股骨近端骨折。Lee等[7]报道，全髋关节置换患者采取微创手术前方入路后的股骨近端骨折发生率为2.3%，高于其他入路。Yoon等[8]报道，全髋关节置换患者采取微创手术前方入路后股外侧皮神经损伤发生率是传统前方入路的17倍。

2 前外侧入路

前外侧入路由Watson-Jones切口改良而来，切口起自股骨大转子，朝向髂前上棘后方一横指位置，切口的1/4跨越大转子，其余3/4朝向近侧，经阔筋膜张肌与臀中肌间隙显露进入，长6～10 cm。前外侧入路也是肌间隙入路，不损伤肌肉、神经、血管等软组织，并保留关节囊，具有术后患者恢复快、脱位发生率低等优点。前外侧入路的不足在于切口对于股骨端显露不足，在处理股骨时需要内收外旋后伸，容易导致股骨近端骨折；安放臼杯时前倾角过大，容易造成术后前脱位[9]。Nakai等[10]研究显示，全髋关节置换患者采取微创手术前外侧入路的早期并发症多于后外侧入路，认为微创手术前外侧入路对于后外侧入路来说并没有临床优势。Repantis等[11]进行了全髋关节置换患者微创手术前外侧入路与传统前外侧入路的前瞻性随机对照研究，发现两组术后4年Harris髋关节评分并没有显著统计学差异。

3 后侧入路

后侧入路是全髋关节置换微创手术中经常使用的手术入路，切口起自髂后上棘前方近髂嵴处，经大转子向股骨干远端延伸，切口长度约8 cm；术中分离臀大肌，紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌，显露关节囊。后侧入路的优点在于显露清晰，周围神经等组织不易出现牵拉损伤，假体容易安放，不易发生假体位置不佳，多数外科医生能熟练应用此入路。后侧入路的缺点在于需切断外旋肌群，对关节囊破坏严重，破坏了髋关节稳定性；且后侧入路与传统后入路相比只是减小了皮肤切口，对于深层组织的处理没有变化，不符合微创的真正定义。Yang等[12]的Meta分析显示，与传统后侧入路相比，全髋关节置换患者采取微创手术后侧入路的临床效果及术后并发症方面均没有任何差异。与Berstock等[13]和Yukizawa等[14]等的研究结论一致。

4 后外侧入路

后外侧入路由传统后外侧入路改良而来，也是常用的手术入路。该入路于大转子嵴后方作后外侧切口，以大转子顶点为标志，于纵轴方向上直切或近端稍向后弧，长8～10 cm，1/3在大转子顶点近端，2/3在远端；术中分离臀大肌筋膜，显露梨状肌窝和外旋肌群，切断外旋肌群，可保留部分股方肌，分离后切开关节囊。后外侧入路的优缺点与后侧入路相似，可不损伤屈髋肌和臀中肌，学习曲线短，多数外科医生能熟练掌握，显露清晰，假体安放准确。后外侧入路的缺点也很明显，如对外旋肌群和关节囊破坏严重，导致关节稳定性差，患者术后恢复时间较长。Yang等[12]的Meta分析显示，全髋关节置换患者采取微创手术后外侧入路与传统后外侧入路相比，并不会导致假体位置不佳、神经损伤等并发症发生率升高。Wright等[15]报道，采取微创手术后外侧入路的全髋关节置换患者术后疼痛更轻，Harris评分更高。另外，Morrey[16]报道，全髋关节置换患者采取微创手术后外侧入路会增大患者的股骨偏心距。股骨偏心距不足会使股骨更靠近骨盆，导致髋关节活动范围变小，髋关节周围软组织松弛，引起髋关节不稳定和脱位的发生；股骨偏心距在一定范围内增大可以改善髋关节周围软组织张力，减少撞击，增加髋关节稳定性。适当的股骨偏心距可以使髋关节获得最大外展功能及最小的关节面应力，对股骨柄假体及其与股骨交界面产生最小的轴向力矩和内翻应力[12]。

5 SuperPath入路

SuperPath入路由美国Chow等[17]首先报道，该入路结合了SuperCap路径[18]和Path路径[19]，切口起自大转子尖端稍偏后0.5～1.0 cm 处，沿股骨干纵轴向近端延伸，长度6～8 cm；术中钝性分离臀大肌，撑开臀大肌、臀中肌，自臀小肌和梨状肌间隙进入，显露关节囊。由于SuperPath入路采用了经皮管道处理髋臼和原位处理股骨技术，不切断肌肉，髋关节周围软组织、关节囊能得到最大程度保护，符合真正意义上的微创定义；术中出现操作困难时，能随时改为传统后路；患者术后疼痛较轻，恢复较快，术后并发症少，住院时间缩短，住院费用明显减少，围手术期出血量较少，患者满意度较高。既往多项研究显示，全髋关节置换患者采取微创手术SuperPath入路的早期临床效果满意，可体现微创手术的优势，并且没有增加并发症发生率[17,20,21]。SuperPath入路的缺点在于适用范围较小，容易加大臼杯前倾角和股骨偏心距，可能导致假体寿命缩短和后期翻修率升高。

6 外侧入路

外侧入路切口以股骨大粗隆为中心，沿股骨干轴线作一长7～8 cm切口，沿切口方向切开阔筋膜张肌，骨膜下切开上方臀中肌及下方股外侧肌，同时外旋患肢，由股骨粗隆前方进入前方关节囊。外侧入路从臀中肌和阔筋膜张肌肌间隙进入，除了部分剥离臀中肌和股外侧肌以外，对外旋肌、后方关节囊等重要结构损伤较小，并且臀中肌和股外侧肌也能原位修补，对髋关节周围软组织维护较好，有助于加快患者恢复、缩短住院时间。Murphy等[22]报道，微创手术外侧入路患者较传统手术患者恢复更快，髋关节功能恢复更好。Dutka等[23]报道，采取微创手术入路的全髋关节置换术患者术后早期临床结果和影像结果均优于传统入路患者。外侧入路的最大缺陷在于术中可能造成臀中肌损伤，导致术后可能出现外展无力；另外术中可能损伤臀上皮神经，由于切口较小，显露有限，过度牵拉可能造成周围皮肤软组织损伤，这是所有微创手术均需要面临的问题。

7 双切口入路

双切口入路由Berger[24]首先报道，分别在髋臼侧和股骨侧作一切口，从不同的肌间隙入路清晰显露髋臼和股骨，完成髋臼和股骨置换，达到保护髋臼周围软组织的目的。髋臼侧切口为腹股沟处斜切口，沿股骨颈长轴方向，长约6 cm，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间进入，显露前方关节囊。股骨侧切口为大转子顶点近端向后外侧作一长约3 cm的皮肤切口，与股骨髓内针入路相似，进行股骨端处理及假体安放。双切口入路没有切断肌肉和肌腱，对周围组织损伤较小，术后并发症少，患者恢复快，患者住院时间短和花费少，达到了微创的目的[25]。但双切口入路独特的切口设计也产生了不可避免的缺点，如术中透视次数较多，对患者和医生均造成放射暴露；其独特的解剖平面会导致较长的学习曲线[26]；由于解剖平面小，可延展性很小；并且有尸体解剖显示，双切口入路可能会导致股神经、外展肌、外旋肌损伤[27]。

综上所述，目前常用的全髋关节置换术微创手术入路各有其优缺点，行全髋关节置换术时应该以手术安全为第一目的，严格把握微创手术入路的适应证，不能盲目追求切口最小化，在手术操作困难时应立即改行传统手术。微创手术作为外科手术的发展方式之一，全髋关节置换微创手术必然有着广阔的发展前景，并且随着器械的改进，假体的发展，辅助手段如计算机导航、手术机器人的出现，全髋关节置换微创手术的术前设计、术中定位、操作等难题均会得到解决。