经腹与经腹膜后腹腔镜肾输尿管全长切除治疗上尿路尿路上皮癌的临床研究

张殿锋

上尿路尿路上皮癌在临床上较为少见，发病率仅占尿路上皮肿瘤的5%～10%，但其具有高复发和进展快的风险，亦严重影响着患者的生存预后[1]。肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除是临床上治疗上尿路尿路上皮癌最常用的方法，被认为是治疗上尿路尿路上皮癌的标准术式[2]。随着腹腔镜技术的发展，其在上尿路尿路上皮癌治疗中取得了良好的治疗效果，而腹腔镜下的肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除的应用也越来越广泛。经腹腔入路和经腹膜后入路是腹腔镜手术常用的入路途径，但对于入路的选择以及治疗的效果，不同人有不同的看法。本研究旨在探讨经腹膜后入路腹腔镜肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除术治疗上尿路尿路上皮癌的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2016年1月我院收治的62例尿路上皮癌患者临床资料，所有患者术前病理活检均诊断为上尿路尿路上皮癌，且患者术前均接受腹部B超、增强CT、尿路造影、膀胱镜等检查，明确健侧肾功能正常，无远处转移。根据手术方式的不同分为经腹腔入路组30例和经腹膜后入路组32例。经腹腔入路组男性18例，女性12例，年龄为46～72岁，平均(58.45±2.12)岁；单纯肾盂癌15例，输尿管上段癌5例，输尿管中下段癌10例。经腹膜后入路组男性19例，女性13例，年龄为44～68岁，平均(56.78±2.43)岁；单纯肾盂癌14例，输尿管上段癌6例，输尿管中下段癌12例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2 手术方法

经腹腔入路组患者均接受经腹腔入路腹腔镜肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除术治疗；而经腹膜后入路组患者则接受经腹膜后入路肾输尿管全长切除联合下腹部小切口膀胱袖状切除术治疗。

1.2.1 经腹腔入路组 经腹腔入路组患者术前均留置导尿管和胃肠减压管。气管插管行全身麻醉成功后，取患者患侧抬高70°斜卧位，消毒铺巾。采用Veress气腹针在患侧肋缘下约2 cm锁骨中线处进行穿刺并注入CO2气体，建立气腹且设定气腹压力为14 mmHg。穿刺(以脐水平患侧腹直肌外缘作为穿刺点)并置入腹腔镜。置入10 mm trocar并以其作为视镜孔，可根据临床需要和术中情况，直视下置入其他位点trocar。采用常规方法切除肾盂癌和输尿管上段肿瘤。对于输尿管中下段的肿瘤，充分游离显露输尿管，并采用Hem-o-lock肿瘤的上、下方，以避免肿瘤细胞在膀胱的种植。行膀胱袖状切除术，冲洗盆腔，然后再行肾脏切除。游离输尿管周围的膀胱逼尿肌，并根据手术需要将膀胱逼尿肌选择性切开。将输尿管向近端牵拉，直到膀胱壁外显露输尿管开口和部分膀胱黏膜即可 。使用Hem-o-lock将显露的输尿管开口和部分膀胱黏膜夹闭。于Hem-o-lock以下将膀胱黏膜切断，缝合注水，观察是否漏尿。切开皮肤和患侧组织，打开腹膜，切除并取出完整标本。

1.2.2 经腹膜后入路组 全麻成功后膀胱镜下留置输尿管导管，取患者卧位，进行常规的消毒铺巾。于第12肋下缘约2 cm与骶棘肌外侧交点处横行切开约2.5 cm的切口，并建立第一trocar视镜孔。钝性分离肌肉至腰背筋膜内，扩张腹膜后腔隙并放置自制扩张器，于气囊扩张器内注入大约400 mL的空气，使腹膜扩张。于腋中线与髂前上脊交点和于腋前线与肋弓交点，分别置入第2个和第3个12 mm trocar。于第1个trocar视镜孔置入12 mm trocar，缝合并固定。腹膜后操作通道建立成功后，于第2个trocar通道置入腹腔镜并建立气腹。其余两个trocar通道则置入超声刀和分离钳。锐性分离腹膜后间隙直至膈肌角，同时充分游离显露肾脏、肾动静脉和输尿管，并保留同侧肾上腺。对于肾盂癌或输尿管上段肿瘤，先将输尿管用Hem-o-lock夹闭，充分游离显露肾脏背侧。用Hem-o-lock夹闭并切断肾动静脉，保留同侧肾上腺。游离输尿管至中下段，扩大trocar通道，取出完整标本；而对于下端输尿管肿瘤，待肾和输尿管中上段充分游离显露后，取患者45°斜卧位，取麦氏口偏下方6 mm切口，尽量向前推开腹膜，使其与切除肾的腹膜后腔相通，将肾从切口取出，并沿着输尿管下行游离至膀胱电切口处，取出完整标本。缝合膀胱袖状切口，并冲洗下腹切口，检查无误后即可放置引流管和缝合切口。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者手术时间、术中出血量和住院时间等手术相关指标。术后2组患者均随访9个月，观察2组患者术后并发症、肿瘤复发和转移情况，并于术前和术后3个月采用SF-36量表对患者的生活质量进行评分。

1.4 疗效评定

生活质量评分：采用SF-36量表进行生活质量评价，评分内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、活力、情感职能和精神健康共8个维度，各维度分值范围均为0分～100分，分值越高，患者的生存质量越好。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件统计分析，t检验用于2组定量资料分析，卡方检验用于2组计数资料的分析，当P<0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标的比较

经腹膜后入路组患者的手术时间、术中出血量和住院时间分别为(118.74±22.68)min、(124.69±43.78)mL和(8.12±2.21)d，均显著低于经腹腔入路组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标的比较

2.2 2组患者术前和术后3个月生活质量的比较

经腹膜后入路组患者术后3个月的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、活力、情感职能和精神健康共8个维度的评分均高于经腹腔入路组的，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前和术后3个月生活质量的比较分)

2.3 2组患者术后并发症、肿瘤复发和转移情况比较

经腹腔入路组患者术后出现出血2例，尿崩1例，感染2例，并发症发生率为13.33%；而经腹膜后入路组患者术后仅出现出血1例，并发症发生率为3.12%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访9个月，2组患者术后彩超和膀胱镜检查均未发现肿瘤复发情况；经腹腔入路组患者术后发现远处转移2例，其中肝转移1例、肺转移1例，术后远处转移发生率为6.67%；而经腹膜后入路组患者术后仅发现肺转移1例，术后远处转移发生率3.12%，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 结论

近年来，随着泌尿外科腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除取得了良好的效果，现已广泛应用于临床治疗中。与传统开放式手术比较，腹腔镜下肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除不仅缩短了手术时间，减少对机体的创伤，降低了并发症的发生率，同时还改善了患者的生存质量[3]。经腹腔入路和经腹膜后入路是目前临床上腹腔镜泌尿上尿路手术常用的入路途径，二者各有特点，因此在入路途径的选择上临床医生也有不同的观点。

本研究结果显示，经腹膜后入路组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均显著低于经腹腔入路组的，组间差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果提示了，与经腹腔入路相比，经腹膜后入路手术时间更短，对机体的创伤更小。研究显示[4]，由于泌尿系统多位于腹膜后，因此经腹膜后入路手术可更直接、迅速地到达病灶部位。同时，腹膜入路可避免触及和损伤血管神经组织，且可更充分地显露肾脏、肾动静脉和输尿管，更易于手术的开展，更节省手术时间。有研究亦显示[5]，经腹膜后入路可在肾周筋膜内进行大幅度的钝性分离，比起以锐性分离为主要技术特点的经腹腔入路，手术时间大大缩短。

本研究结果亦显示，经腹膜后入路组患者术后的并发症发生率为3.12%，显著低于经腹腔入路组的13.33%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后彩超和膀胱镜检查均未发现肿瘤复发情况；2组患者术后远处转移发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果提示，经腹膜后入路对患者造成的创伤更小。有研究亦显示[6]，经腹膜后入路可迅速进入手术野，且分离组织少，对腹腔器官和组织损伤

小，因此可大大减少术后出血、感染等并发症的发生风险。而经腹腔入路则对腹腔具有一定的侵袭性，手术时间长，机体应激水平和炎症反应高，且锐性分离对机体造成较为严重的损伤[7]。因此，经腹膜后入路治疗的安全性更高。

本研究结果亦显示，经腹膜后入路组患者术后3个月的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、活力、情感职能和精神健康共8个维度的评分均高于经腹腔入路组的，组间差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果提示了，经腹膜后入路开展手术可有效改善患者近期的生活质量。原因可能是，经腹膜后入路开展手术对机体造成的损伤更小，使得机体的应激程度和炎症反应程度明显降低，从而加快了患者的康复，提高了患者的生存质量。

综上所述，经腹膜后入路肾输尿管全长切除联合下腹部小切口膀胱袖状切除术治疗上尿路尿路上皮癌，创伤小，手术时间和住院时间相对较短，利于患者的康复，同时可提高患者的生活质量，安全有效，值得应用于临床。

[1] 马天武,张慕淳,张 刚,等.后腹腔镜下肾输尿管全长切除加经尿道膀胱袖状切除治疗上尿路上皮癌〔J〕.临床泌尿外科杂志,2013,28(1):19-21.

[2] 韩登俊,梁 勇,黄凤鸣,等.经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌的效果观察〔J〕.广西医学,2016,38(5)：729-731.

[3] 袁道彰,都兴华,石利平,等.经腹腹腔镜与后腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌的比较研究〔J〕.中国微创外科杂志,2016,16(9)：812-815.

[4] 沈宏峰,高江平,李 威,等.采用后腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗尿路上皮癌的临床疗效〔J〕.中国肿瘤临床与康复,2015,22(11)：1348-1350.

[5] 马 鑫,刘启明.全腹腔镜下肾输尿管全长切除治疗输尿管下段肿瘤的初步经验(附7例报告)〔J〕.微创泌尿外科杂志,2013,2(2):174-176.

[6] 谭书韬.腹腔镜上尿路手术经腹膜后入路更有优势〔J〕.现代泌尿外科杂志,2013,18(2)：185-187.

[7] 毛全宗,李汉忠,荣 石,等.后腹腔镜下肾输尿管切除加经尿道膀胱袖状切除治疗上尿路上皮癌〔J〕.中华泌尿外科杂志,2010,31(9)：588-590.