胶囊内镜与小肠镜对胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者再出血诊断价值的比较

周艺茜，李东颖，冯永星，李建生

郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052

小肠出血占胃肠道出血的5%～10%，既往被归为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)[1-2]。随着胶囊内镜、气囊小肠镜及磁共振小肠成像(MRE)、CT小肠成像(CTE)等小肠检查的出现，多数患者可明确诊断出出血原因。2015年美国胃肠病学院小肠出血诊治指南[3]指出，若上、下消化道内镜检查均正常的消化道出血患者，应被诊断为潜在小肠出血，建议胶囊内镜作为下一步检查的一线方案。若胶囊内镜结果阴性，可暂时给予保守治疗[4]。本研究旨在回顾性分析胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者发生再出血事件后，重复胶囊内镜或小肠镜的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第一附属医院2011年1月至2013年12月胃镜、结肠镜及腹部CT检查阴性并顺利完成胶囊内镜的潜在小肠出血患者215例，男125例，女90例，平均年龄44.76岁。

1.2胶囊内镜检查选用美国美敦公司生产的无线二代胶囊内镜，所有患者于检查前6～8 h禁食并口服复方聚乙二醇电解质散剂清肠，均顺利完成检查，未出现不良反应。由2名胶囊内镜专家单独阅片，若结果不一致，则2名专家共同阅片，达成一致结果。

1.3小肠镜检查利用奥林巴斯公司生产的单气囊小肠镜，所有患者于检查前6～8 h禁食并口服复方聚乙二醇电解质散剂清肠，并完成经口及肛门检查的对接，无遗漏部分。由2名小肠镜专家单独阅片，若结果不一致，则2名专家共同阅片，达成一致结果。

1.4随访所有胶囊内镜阴性的患者均给予非特异性治疗(保护黏膜、止血药物、铁剂)，并进行3～36个月密切监测，每6个月对其最终结果进行评价，最终结果包括再次出血或完全未再出血。对所有胶囊内镜阴性患者获取以下后续资料：是否使用内窥镜或手术治疗，是否存在进一步显性出血事件发生、持续缺铁性贫血和粪隐血阳性。此信息通过电话随访、联系转诊医师及随访患者本人获取。

1.5方法当胶囊内镜阴性患者随访过程中发生再出血事件，于2周内就诊于本院，告知其胶囊内镜及小肠镜检查费用及各自特点，由患者选择进一步检查方法。比较进行胶囊内镜或小肠镜检查患者的年龄、性别、适应证、阳性率。

1.6相关定义潜在小肠出血：胃镜、结肠镜检查均阴性但持续的消化道出血，包括2种临床表现：(1)显性出血：黑便、血便；(2)隐性出血：持续缺铁性贫血、持续粪隐血阳性；胶囊内镜或小肠镜阳性：发现可以明确解释出血原因的病变，阴性：未发现明显异常或发现异常仍无法明确解释出血原因(如糜烂、孤立的血管畸形)。再出血：胶囊内镜阴性患者随访过程中再次发生显性出血(黑便、便血)或血红蛋白下降>20 g/L。

1.7统计学方法采用SPSS 21.0 统计分析软件进行分析，相关资料采用χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1潜在小肠出血患者的一般资料本研究共纳入胃镜、结肠镜及腹部CT检查阴性并顺利完成胶囊内镜检查的潜在小肠出血患者215例。患者男125例，女90例，平均年龄44.76岁，平均血红蛋白78.02 g/L,显性出血181例，包括便血92例，黑便89例，隐性出血34例，包括缺铁性贫血28例，粪隐血阳性6例。

2.2潜在小肠出血患者检查结果所有患者对胶囊内镜耐受良好，顺利到达盲肠，完成全小肠检查。胶囊内镜阳性患者114例(53.02%)，包括血管畸形43例(37.72%)、溃疡32例(28.07%)、小肠肿瘤23例(20.18%)、小肠寄生虫9例(7.89%)、憩室7例(6.14%)。胶囊内镜阴性患者101例(46.98%)，其中15例患者随后进一步行CTE、MRE或小肠镜检查，86例患者拒绝进一步检查，给予非特异性治疗(保护黏膜、止血药物、铁剂应用)，并密切随访。

2.3初次胶囊内镜检查阴性再出血患者的一般资料对胶囊内镜阴性患者进行为期3～24个月随访，再出血事件发生，则随访结束。随访过程中失联1例，42例再出血事件发生2周内就诊于本院，进一步顺利完成胶囊内镜或小肠镜检查41例，1例小肠镜检查未能完成经口及肛门检查的对接。41例再出血患者中，显性出血37例(90.24%)，隐性出血4例(9.76%)。再次行胶囊内镜19例，男12例，女7例，平均年龄55.16岁；再次行小肠镜22例，男16例，女6例，平均年龄51.36岁。胶囊内镜组与小肠镜组患者年龄、性别及出血类型相比，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.4胶囊内镜组与小肠镜组检出率及检出病变类型胶囊内镜组阳性14例，阳性率73.68%，小肠镜组阳性8例，阳性率36.36%，再次胶囊内镜检查阳性率高于小肠镜检查，差异有统计学意义(P=0.017，见表1)。

表1 再出血患者一般资料和检查结果Tab 1 General information and examination findings in patients with re-bleeding

3 讨论

随着胶囊内镜及小肠镜在小肠检查中的广泛应用， 多数潜在小肠出血患者的出血原因可被检出。胶囊内镜检查为非侵入性、安全性较高的检查，小肠完整、检查率较高，但存在胶囊滞留的风险。小肠镜检查为侵入性检查，可同时提供诊断、治疗和活检，但会为患者带来一定程度上的痛苦，与胶囊内镜相比，存在更大的风险和并发症[5-6]。研究[7-8]发现，胶囊内镜与小肠镜对小肠病变均可有效检出。2015年ESGE指南[4]建议，胃镜、结肠镜、腹部CT检查均阴性的消化道出血患者，胶囊内镜为其进一步检查的一线方案。若胶囊内镜检查结果为阴性，可暂时给予保守治疗，再出血事件发生后，可重复胶囊内镜或小肠镜。

多项研究[9-11]表明，胶囊内镜阴性患者较阳性患者再出血率低，为5.6%～65%。 VIAZIS等[11]研究76例胶囊内镜阴性进行非特异性治疗后再出血患者，平均随访24.8个月，再出血率65%，这些再出血患者重复胶囊内镜，检出率为49%。SVARTA等[12]对82例胶囊内镜阴性潜在小肠出血患者重复胶囊内镜检查，检出率为55%。一项由20例缺铁性贫血患者组成的研究[13]表明，重复胶囊内镜可有35%的阳性发现或可疑发现； LI等[14]研究发现，胶囊内镜后行小肠镜可在30%的胶囊内镜阴性患者中发现有阳性，建议胶囊内镜后行小肠镜检查为诊断疑似小肠出血的良好策略。鲜有研究比较胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者再出血时重复胶囊内镜或小肠镜的诊断价值。

本研究纳入胃镜、结肠镜及腹部CT检查阴性并顺利完成胶囊内镜检查的潜在小肠出血患者215例，其中胶囊内镜阴性未再进一步检查的患者86例，平均随访时间为25.6个月，48.84%的患者出现再出血事件，均于再出血2周内就诊于本院，根据患者本人自身情况及意愿重复胶囊内镜或小肠镜，其中重复胶囊内镜组检出率73.68%，小肠镜组阳性率36.36%，胶囊内镜组阳性率高于小肠镜组。本研究重复胶囊内镜组阳性率为73.68%，较国外相关研究高，对血管畸形、溃疡、小肠肿瘤、小肠寄生虫及小肠淋巴管扩张均有检出。与小肠镜组相比，对于血管畸形病变有较高的检出率。小肠镜组则对于既往胶囊内镜漏诊的小肠肿瘤与憩室有较高的检出率。在我们的研究中，胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者再出血事件发生后，重复胶囊内镜组的阳性率高于小肠镜组，对于此类患者再出血后，倾向于重复胶囊内镜检查而不是使用小肠镜。若重复胶囊内镜结果为阴性，我们建议继续观察并给予非特异性治疗，只有对于胶囊内镜结果阳性的患者，建议继续进行小肠镜检查明确病变性质或治疗。

本研究仍存在局限性：对于小肠出血相关病变的确定缺乏一个统一的金标准；本研究未统计完成胶囊内镜与小肠镜距离出血时间的长短是否影响病变检出的阳性率，仍需进一步研究。

综上所述，本研究发现胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者仍有一定的再出血风险，建议密切随访，再出血后应及时完善小肠相关检查。本研究表明，胶囊内镜阴性患者再出血重复胶囊内镜检出率高于小肠镜检出率，胶囊内镜具有非侵入性和较高的安全性，对于胶囊内镜阴性的潜在小肠出血患者发生再出血事件后，重复胶囊内镜对于疾病的诊断更有价值。

[1] LAU W Y, FAN S T, WONG S H, et al. Preoperative and intraoperative localisation of gastrointestinal bleeding of obscure origin [J]. Gut, 1987, 28(7): 869-877. DOI: 10.1136/gut.28.7.869.

[2] LONGSTRETH G F. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study [J]. Am J Gastroenterol, 1997, 92(3): 419-424.

[3] GERSON L B, FIDLER J L, CAVE D R, et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding [J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(9): 1265-1287. DOI:10.1038/ajg.2015.246.

[4] PENNAZIO M, SPADA C, ELIAKIM R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of smallbowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline [J]. Endoscopy, 2015, 47(4): 352-376. DOI: 10.1055/s-0034-1391855.

[5] GINSBERG G G, BARKUN A N, BOSCO J J, et al. Wireless capsule endoscopy: August 2002 [J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(5): 621-624. DOI: 10.1016/s0016-5107(02)70106-5.

[6] DOMAGK D, MENSINK P, AKTAS H, et al. Single- vs. double-balloon enteroscopy in smallbowel diagnostics: a randomized multicenter trial [J]. Endoscopy,2011, 43(6): 472-476. DOI: 10.1055/s-0030-1256247.

[7] KALRA A S, WALKER A J, BENSON M E, et al. Comparison of capsule endoscopy findings to subsequent double balloon enteroscopy: a dual center experience [J]. Diagn Ther Endosc, 2015, 2015: 438757. DOI: 10.1155/2015/438757.

[8] HONG S N, KIM E R, YE B D, et al. Indications, diagnostic yield, and complication rate of balloon-assisted enteroscopy (BAE) during the first decade of its use in Korea [J]. Dig Endosc, 2016, 28(4): 443-449. DOI: 10.1111/den.12593.

[9] LAI L H, WONG G L, CHOW D K, et al.Long-term follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy [J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(6): 1224-1228. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00565.x.

[10] MACDONALD J, PORTER V, MCNAMARA D.Negative capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding predicts low rebleeding rates [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(6): 1122-1127.DOI: 10.1016/j.gie.2008.06.054.

[11] VIAZIS N, PAPAXOINIS K, VLACHOGIANNAKOS J, et al.Is there a role for second-look capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding after a nondiagnostic first test [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(4): 850-856. DOI: 10.1016/j.gie.2008.05.053.

[12] SVARTA S, SEGAL B, LAW J, et al. Diagnostic yield of repeat capsule endoscopy and the effect on subsequent patient management [J]. Can J Gastroenterol, 2010, 24(7): 441-444. DOI:10.1155/2010/382301.

[13] BAR-MEIR S, ELIAKIM R, NADLER M, et al. Second capsule endoscopy for patients with severe iron deficiency anemia [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(5): 711-713. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02051-6.

[14] LI X, DAI J, GAO Y, et al. A prospective study on evaluating the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding [J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(6): 1704-1710.DOI: 10.1007/s10620-009-0911-4.