多元整合视角下“需求为本”的医务社工实践模式探析——以上海市为例*

张昌英

(复旦大学附属中山医院闵行分院/上海市闵行区中心医院门急诊办公室,上海 201199，mzxmedicalsw@163.com)

1 背景介绍

医务社工以病患为中心，旨在为病患及其家属有需要时提供心理关怀和社会支持性服务，对促进医学人文发展、建立良好医患关系和有序医疗秩序起到推动作用。[1]早在2000年，上海市就率先于东方医院设立了第一个医务社工部。经过十多年的探索，上海的医务社工已经迈出坚实的一步。2012年，原上海市卫生局、民政局等多部门联合下发《关于推进医务社会工作人才队伍建设实施意见(试行)》[2]，上海市医务社工的发展进入新纪元。截至目前，全市大部分公立二三级医院均已试点社会工作，医务社工有了跨越式发展。医务社工的上海模式与经验也获得极大关注，成为践行新医改的新举措。

基于这一背景，我院社工部成立之初欲学习兄弟单位先进经验，发起了调查研究，立足于2012年后医务社工发展的新阶段，选取了31家社工服务较有经验的医疗机构开展实证调研，采用文献法、问卷法、访谈法等了解在当前医疗环境下社会工作如何有效整合资源进行专业实践，发挥自身特色与优势的。

2 上海市医务社工发展模式与特点

这种模式的探索基于以下两个前提：一是上海市医务社工发展并没有统一的行业标准，加之医务社工教育的半专业性使得其社会支持不足；二是大多数医疗机构的专业社工人员配置不足。调研中发现多数医疗机构在社工配备上一方面与政府部门要求的500～800张床位一名社工的规范性要求不符；另一方面也无法满足实际工作开展的需要。在此种挑战下，上海市医务社会工作者勇于突破局限与困难，充分发挥了其在资源整合方面的优势，将医疗机构的内外部资源予以整合利用，在壮大专业力量的同时拓展了社工专业发展的内外部社会支持系统，这一符合上海实际情况的运作模式助力上海在医务社工领域领跑全国[3]。下面将结合图1对这一模式的特点及功能进行梳理介绍。

图1 上海市医务社工发展模式

2.1 以需求为导向，明确服务目标

社会工作是践行“以人为本”理念的专业，服务过程中注重及时发现案主(服务对象)的需求并予以回应。作为社会工作重要分支的医务社会工作将此理念紧紧结合在服务实践中，社会工作者在开展服务项目前都深入病区对患者及家属、医护人员的需求进行了专业调研，深入分析了其面临的问题与困境，以此作为依据来设计服务项目，使得服务内容更加具有针对性和实效性。

虽然目前内地在医务社会工作方面并未出台统一的国家或地方标准，但各个运作相对成熟的医疗机构都根据自己本院特色开展了符合实际需求的卓有成效的服务[4]，尤其是一些服务于特殊群体的专科性医疗机构如上海几家三级专科儿童医院、上海各级精神卫生服务中心等。

2.2 整合多元力量，拓展支持资源

整合多方面的力量是本模式最大的特色。如前文所述，由于上海市医务社工人数的匮乏与专业性不足，相关社会支持体系尚未形成，各医疗机构就需要进一步发挥社工与更多内外部力量的交互作用，借助更加多元的力量与资源推动医务社工的专业化进程。具体来说应包括医疗机构专业实践与学术、教育之间的交互作用与整合[5]，医疗机构专业服务实践与社会志愿力量及公益力量之间的交互整合，还应包括医疗机构内部及机构间的资源整合。社工作为资源协调者和中介者的角色将医疗机构的内外部资源予以整合利用，在弥补专业力量缺失的同时又拓展了社工专业发展的内外部社会支持系统。

一是非政府组织。这包括各类社工师事务所、公益基金会等公益组织，还包括企业的社会责任部门(CSR)。复旦大学附属儿科医院协同春晖社工师事务所发起的儿童临终关怀项目——“影像之声”、长宁区临汾街道社区卫生服务中心与春晖社工师事务所共同发起的“幽谷守望”长者临终关怀项目都是与该类组织合作很好的典范。这些机构组织在其中发挥了服务、链接资源、提供专业支持等作用。

二是高校专业资源。社会工作专业教育的进步与发展，为医务社工服务的开展注入了新的活力，提升了其专业性。目前，上海市多家医疗机构社工部门与高校社工院系建立了合作关系并建立社工专业实习基地。一方面医疗机构可于服务开展过程中获得督导，提升专业性；另一方面也参与到高校社会工作实践教学环节中去，提升了医疗机构服务水平。

三是各类志愿者队伍。调研中发现，上海市医务社工发展的一大特色就是以志愿服务为主线。“医务社工联动志愿服务”已经成为一项上海医疗改革的新举措。对于医务社工刚刚起步的机构，专职社工短时间内难以介入临床，但却能联动志愿者在助医导医、文明倡导、健康宣教、心理关爱、缓解医患矛盾等方面发挥重要作用。[6]这种专业人士加志愿者联动的服务新形式吸引了红十字会等群团组织的关注与合作，这为上海医务社工的发展带来了新的契机和资源。志愿者始终是社会工作者开展服务的支柱性力量。

四是院内医护人员。由于目前上海的专职医务社工大多缺乏卫生专业知识和临床经验，在开展服务时必须依赖专业医护人员的配合，各科室医护人员的参与则很好地为服务的开展提供了技术与专业保障。通过社会工作服务，这些医护人员发挥着预估、转介、爱心救助、情绪辅导、健康宣教等作用。

五是政府支持，包括政策支持和资金投入。政策方面，上海市近年来出台了支持社工发展的文件政策，也不断完善专业机构及组织，为医务社工实务发展提供了有力的政策及组织保证。在此背景下，各机构医务社工部门需借助政府搭建的行业平台加强业内交流与合作，学习先进经验与不足，缩小各机构之间的专业发展水平差距，自下而上逐步探索行业标准，规范服务内容及流程，改变发展中严重“两极分化”的现象。

当然，在整个服务过程中，专职社工始终处于核心地位，扮演着中介者、协调者和资源整合者的角色。

2.3 项目化运作

2.3.1 项目化管理的背景。

社会工作行业发展背景下，专业服务的项目化也成为最佳选择，在社会建设领域，社会工作项目和社工机构的发展总是相伴相生，项目化的管理已经成为专职社工的主要工作手段。[4]

2.3.2 项目化管理的特征。

采取项目化运作，社会工作者作为服务项目的管理者，在有限的资源条件下，运用系统理论及方法对项目涉及的工作进行有效的管理，包括项目的设计和申请、项目执行、项目结束和评估等环节，从而可以充分利用多方资源促进项目的健康良好运作和发展。[7]通过梳理文献，我们可以发现项目化服务至少具备以下特征：一是内容的复杂性；二是具有资源约束性，受时间及成本束缚；三是目标较明确，所有的服务内容必须围绕特定目标而定；四是以服务对象为中心。[8]

2.3.3 医务社工服务项目化的意义。

作为社会工作服务在健康医疗领域的重要分支，医务社工利用专业的项目化工具来进行服务的规划、管理将会产生诸多意义，也会解决医务社工发展的诸多难题。

第一，有利于整合分散的服务主体及内容，使服务更加具有目标性。调研中发现，许多机构的医务社工借助项目化运作模式与方法，将原本分散、短平快的志愿服务内容逐步整合成为一个个可持续运作的服务项目，再将志愿者注入各个项目中开展公益服务。通过项目运作，集中了志愿者力量服务于特定患者人群取得了良好的效果且使得服务可持续化。

第二，有助于提高案主的满意度。科学的项目管理需遵循计划原则和参与原则，即项目组成员和服务对象均参与决策规划，项目参与人的满意度是项目运作的重要考量指标。因此，项目服务及管理人员不得不强调服务的专业性和服务对象的个性化需求，从而保证服务质量。

第三，更利于资源的凝聚和整合。将分散的服务活动项目化，容易产生可持续效应和规模效应，也更容易品牌化，从而提升服务的影响力形成项目的良性循环，整合凝聚更多资源。

第四，利于推动医务社工的科学性和专业化水平。科学的项目管理将管理过程视为整体的生命周期，注重项目从启动到结束的每一个环节的质控，同时在管理内容上对项目管理的范围、风险、采购时间、成本、质量、人力资源、采购等均有成熟的管理手段。在医务社工“半专业化”的起步阶段，采取项目管理工具是目前工作科学化的重要途径。

将以上内容融入项目化运作使得社工的服务内容更容易量化和品牌化，一方面有助于提高医务社工的专业和社会认同；另一方面也方便机构间经验交流与学习，利于服务经验推广，缩小机构间服务水平差距，逐步推动医务社工的专业化发展。当然，这个过程离不开政府的政策支持，相关部门需加快行业标准的出台，完善医务社工的职业晋升体系与考核制度，为医务社工有序健康发展提供进一步保障。

3 上海市医务社工发展模式探索

3.1 加强社工部门建设与专业化人才配备，去行政化

调查中发现，专职社工人数较多和设置独立社工部门的机构展开病房探访等专业服务的范围较广，频率较高，在专业领域中也较活跃。而挂靠在其他行政部门中的社会工作者或者作为兼职社工人员存在于各大医疗机构的则不得不将较多的时间用来做一些行政性事务，社会工作者难以坚守本专业。因此，要想推动医务社会工作的职业化与专业化，真正发挥其在临床应有的作用，科学设置社会工作部门，配备专业社工是前提。

3.2 因“院”制宜，勇于创新

尽管政府文件对医务社工及其联动志愿者的角色与作用作了相对明确的一个规范，但在实际落实中，每家机构对其定位都存在着差异，社会工作者发挥的作用和承担的角色也呈现异质性。而这种异质性恰恰使得没有前人经验可借鉴的上海医务社工有了专业服务本土化的机会。医务社工的服务应该根据自身机构的特色找到立足点。一是基于本机构特色做好前期的需求调研与评估，建立良好关系，打好基础，以开放的态度和专业的精神开拓业务；二是工作不可急于求成，服务实践可以以点带面，逐步扩展。从调查与访谈中的经验可知，社工业务开拓，从本机构最具特色的临床科室或面向特殊人群服务(老弱病残孕等)的科室开始试点具有较高的可行性。

另外，从工作方法上看，研究发现：由于缺乏成熟的本土化理论研究及实务经验，大部分医务社工服务时仍然习惯于从社会工作传统的个案、小组、社区三大基本方法入手。目前的实际情况是，各大医疗机构中真正深入临床开展个案需求评估与服务的还属于少数，专业方法难以发挥真正作用。加之患者就诊时间短、医院床位流转率快等特点，决定了社工在开展服务中不得不根据患者实际情况，考虑传统方法以外的手段，如社会工作教育、社区倡导等。同样，机构内传统的小组工作方法在此种情况下可以结合跨学科的思维开展“短期焦点治疗”等“短平快”的小组方法，或学习心理咨询，或临床医疗领域开设“社工门诊”或“咨询热线”来服务于患者及其家属，提高患者的依从性，化“短平快”为“长期-稳定-可持续”服务。社区工作方法的服务概念也必将从“医院社会工作”走向“健康社会工作”，整合社区有效资源，促进社区居民健康自我管理将成为医务社工将来的重要发展方向[9]。

3.3 相关部门加强支持，破除社工在医疗领域的发展困境

由于各大医疗机构未对社工部门的职责进行明确定位，专业社会工作的发展就相对自主，很多医务社工被定位为行政管理人员而非专业技术人员，专业服务就存在高度行政化的问题，并且容易受到来自这种行政体制在经费、考核标准方面的制约，其嵌入特征就更加明显。医务社会工作者在医院场域中仍面临诸多困境：如何与其他部门特别是医护等核心部门要素之间互动；如何在较短的住院周期和患者的高流动率情况下开展服务；如何在非隐私性的公共空间内开展助人活动，如何避免违反社工伦理等，尤其是如何成为多学科诊疗团队中的合法一员，更是一大难题，这不仅仅是社会工作者的身份困境，更是一个技术挑战。

[1] 民政部社会工作司.纪念马甸会议召开二十周年座谈会[EB/OL].(2007-12-22)[2017-12-20].http://www.mca.gov.cn.

[2] 上海市卫生局.关于印发《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见(试行)》的通知[EB/OL].(2012-02-13)[2017-12-22].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node12344/u26ai31003.html.

[3] 徐虹，傅丽丽，傅茜.儿科医务社工多元合作模式初探[J].中国社会工作，2015(6)：16-17.

[4] 王瑞鸿.社会工作项目精选[M].上海：华东理工大学出版社，2010：3-4.

[5] 蔡屹，张翌.定位：医务社会工作的发展策略研究——以上海市为例[J].华东理工大学学报(社会科学版)，2013(5)：30-38.

[6] 许朝晖，罗轶玮.医务社工与志愿者在医院服务管理中作用的评价[J].中国医院管理，2014(3)：69-71.

[7] 杨荣.专业服务与项目管理 : “社区为本”的社会工作发展路径探索——以北京市 G 社区为例[J].探索，2014(4):135-139.

[8] 柴彭颐.项目管理[M].北京：中国人民大学出版社，2009：6-7.

[9] 刘继同.英美社会工作实务范围内容演变与现代社工实务概念框架建构[J].社会工作，2013(3)：3-15.